維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的介入治療

戴彧君

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 蒙自 661100）

對(duì)于終末期腎病長(zhǎng)期行血液透析的患者而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是該腎臟替代治療前必須建立的“生命線”。目前最理想、最常用的血管通路是自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在內(nèi)瘺使用的遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，血管狹窄成為了一個(gè)首要問題。從而使血液透析不充分或無法順利進(jìn)行，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）指采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或支架置入技術(shù)，對(duì)各種原因所導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞進(jìn)行血管再通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)。主要用于肢體血管，以后擴(kuò)展至內(nèi)動(dòng)脈、靜脈以至人造血管、移植血管等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集我科 2017年1月至2017年12月行PTA治療26例，其中男性10例，女性16例，患者年齡在32～70歲。所有患者血管通路均為前臂自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合），內(nèi)瘺使用時(shí)間為0.5～5年，平均17個(gè)月，規(guī)律血液透析2～3次/周。患者雙上肢血管B超及臨床表現(xiàn)符合內(nèi)瘺狹窄或閉塞標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 內(nèi)瘺狹窄或閉塞的判斷：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血流震顫明顯減弱或出現(xiàn)血管搏動(dòng)、聽診出現(xiàn)高調(diào)雜音或雜音消失；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見塌陷；透析時(shí)血管穿刺困難、抽不出血液、止血困難；手臂持續(xù)性腫脹、穿刺部位包塊形成，甚至出現(xiàn)肢體缺血癥狀。透析時(shí)血流量下降、靜脈壓升高，透析中瘺管抽空現(xiàn)象，機(jī)器靜脈壓報(bào)警，不能滿足透析需要。

1.3 造影方法：26例肱動(dòng)脈順行穿刺，送入4-6F血管鞘，造影后證明有狹窄者進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）介入治療。

1.4 PTA方法：對(duì)造影證實(shí)單純性狹窄26例患者進(jìn)行PTA治療，先經(jīng)血管鞘送入超滑導(dǎo)絲并使之通過狹窄處，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（球囊直徑2～4 mm，長(zhǎng)20 mm），將球囊定位于狹窄處，以壓力10～12個(gè)大氣壓，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間為1～3 min，間歇擴(kuò)張2～3次，直到球囊壓跡消失，對(duì)于節(jié)段性引流靜脈狹窄則由近心端至吻合口逐段擴(kuò)張。PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)后造影證實(shí)狹窄率＜30%，血流速度明顯增快。

2 結(jié)果

PTA術(shù)后成功患者，內(nèi)瘺血管血流震顫較前明顯增強(qiáng)，次日透析時(shí)血流量可達(dá)210～250 mL/min，內(nèi)瘺使用6～10月后，血流量可持續(xù)維持在200 mL/min以上，擴(kuò)張部位未再狹窄。見圖1和圖2。

圖1A 造影示：頭靜脈中段狹窄

圖1B PTA術(shù)后解除狹窄，血流通暢

圖2A 頭靜脈中段節(jié)段性狹窄

圖2B PTA術(shù)后造影：血管狹窄消失

3 討 論

終末期腎病患者為保證長(zhǎng)期充分、有效的血液透析，在維持性血液透析治療前必須建立一條血管通路。理想的透析通路包括適宜的血流量、長(zhǎng)期的使用壽命和較少的并發(fā)癥。目前自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍是最理想的血管通路，但因長(zhǎng)期血液透析，反復(fù)穿刺、壓迫及動(dòng)脈硬化等原因容易使血管發(fā)生狹窄和血栓形成。目前我院由于血管通路問題而住院的患者有增加趨勢(shì)。隨著介入技術(shù)、儀器、方法的成熟，數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）為血管通路狹窄的治療及監(jiān)測(cè)起到了日益重要的作用[2-3]。

為此對(duì)于狹窄/閉塞內(nèi)瘺血管的再通顯得尤為重要。血管造影是確認(rèn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否存在狹窄及狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺血管狹窄的主要原因是血管內(nèi)膜及中膜肌纖維過度增生，主要發(fā)生于吻合口處。治療狹窄的主要方法是經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)中采用耐高壓球囊反復(fù)擴(kuò)張直至狹窄處完全消失。操作時(shí)采用順動(dòng)脈血流穿刺插管，插管入路至狹窄處予超滑導(dǎo)絲、配合以體表手法引導(dǎo)通過。美國腎臟病基金會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南指出，當(dāng)不能維持正常血透所需的血流量（＜180 mL/min）且血管狹窄程度＞原有管徑的50%，且有臨床表現(xiàn)或監(jiān)測(cè)指標(biāo)的異常時(shí)，可行PTA治療；若僅有通道狹窄而無血流量不足時(shí)，不應(yīng)行PTA，以防繼發(fā)性高流量或竊血現(xiàn)象發(fā)生[4-6]。

總之，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）對(duì)于狹窄或閉塞血管具有較高的臨床成功率，既保持血管的解剖完整性，又能最大限度保留血管資源，是目前治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄最安全、最有效、創(chuàng)傷最小的治療方法。