某三甲醫(yī)院1282例醫(yī)療安全不良事件研究分析

徐厚麗 張萍萍 段玉平 徐麟 王鎮(zhèn)

[摘要] 目的 分析醫(yī)療安全不良事件的種類、發(fā)生原因及發(fā)生規(guī)律，探究有效的患者安全管理舉措，進(jìn)一步提高不良事件管理效能。方法 采用回顧性分析法對(duì)2018年上報(bào)的1 282件不良事件進(jìn)行分析。結(jié)果 上報(bào)的不良事件中，藥事類占25.90%，耗材器械類占25.04%，護(hù)理類占23.48%;不良事件對(duì)患方造成的傷害以輕度傷害為主，占61.70%;藥品因素、患方因素、耗材和設(shè)備設(shè)施問題是事件產(chǎn)生的主要原因，占76.99%。結(jié)論 不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性、流程性問題，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，保障患者安全。醫(yī)院應(yīng)高度關(guān)注發(fā)生頻次高或突然異常增加的不良事件，采取全面質(zhì)量控制措施避免類似事件重復(fù)發(fā)生，營造從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)的患者安全文化氛圍。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療安全不良事件;患者安全;管理效能;不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（b）-0174-03

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，如何預(yù)防和避免醫(yī)療服務(wù)過程中的差錯(cuò)，降低患者就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)療衛(wèi)生管理領(lǐng)域積極探索實(shí)踐的重點(diǎn)[1-2]，國內(nèi)外實(shí)踐證明[3-5]，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，保障患者安全。某三甲醫(yī)院自2012年起構(gòu)建院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)，不良事件管理日趨規(guī)范化，近3年該院通過不良事件管理，解決系統(tǒng)問題、修訂制度或優(yōu)化流程200余項(xiàng)，極大地提高了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。該市多家醫(yī)院來該院學(xué)習(xí)不良事件管理經(jīng)驗(yàn)，不良事件管理舉措得到同行的高度認(rèn)可。

1 ?資料與方法

從不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)中導(dǎo)出2018年上報(bào)的1 282件不良事件。采用回顧性分析法，對(duì)不良事件上報(bào)數(shù)量、事件類型、對(duì)患者造成的傷害程度及產(chǎn)生原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不良事件上報(bào)數(shù)量

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》A級(jí)要求（每百張床位年報(bào)告≥20件），2018年該院床位1 638張，應(yīng)至少上報(bào)不良事件328件。實(shí)際共上報(bào)不良事件1 282件，超過標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.2 ?不良事件類型

該院上報(bào)的不良事件以藥事類、耗材器械類和護(hù)理類為主，3項(xiàng)合計(jì)占比達(dá)到74.41%，見表1。

2.3 ?不良事件對(duì)患方的傷害程度

對(duì)患者造成輕度傷害的事件最多，主要是患者跌倒、管路滑脫、自拔、液體外滲、藥品不良反應(yīng)、壓瘡、針刺傷、標(biāo)本不合格等事件;其次是無傷害事件占19.03%，主要是治療、護(hù)理操作前以及使用器械、耗材或藥品前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)糾正，未給患者造成不良影響。這些事件提示相關(guān)制度、流程存在缺陷或執(zhí)行力欠佳或產(chǎn)品藥品等存在質(zhì)量問題。見表2。

2.4 ?不良事件產(chǎn)生的原因

經(jīng)職能部門調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的1 282件不良事件中，藥品不良反應(yīng)事件最多，占25.04%，其次是由于患方因素產(chǎn)生的不良事件，占22.70%，主要是患者或家屬不配合、自傷、不遵醫(yī)囑墜床、自拔管路、患者病情所致等，再次是耗材藥品問題引發(fā)的事件，占17.16%，主要是由于醫(yī)用耗材及液體質(zhì)量存在問題而引發(fā)。見表3。

3 ?討論

3.1 ?強(qiáng)化流程分析管控發(fā)生頻次高或異常增加的不良事件

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》中指出：對(duì)醫(yī)療安全不良事件要有分析，采取防范措施，對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。研究[6-7]指出：醫(yī)院應(yīng)重視不良事件的調(diào)查分析，尤其對(duì)于發(fā)生頻次高或異常增加的不良事件要高度重視，因?yàn)檫@些事件的發(fā)生說明醫(yī)院系統(tǒng)上存在缺陷，找到缺陷，改進(jìn)系統(tǒng)是不良事件報(bào)告的目的所在。

該研究顯示，藥事類不良事件占比達(dá)25.90%，其中絕大多數(shù)為藥品不良反應(yīng)事件，藥學(xué)部予以了高度重視，每月統(tǒng)計(jì)分析并通報(bào)全院藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床醫(yī)生規(guī)范合理用藥提供有力參考。耗材器械類不良事件占比達(dá)25.04%，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，2018年5—7月，某廠家一次性使用靜脈采血針漏血、末端破損、乳膠護(hù)套脫落等事件共計(jì)23件，由全院8個(gè)科室上報(bào)，經(jīng)深入調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該廠家采血針存在產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷，醫(yī)院討論決定改換其他廠家產(chǎn)品，后續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)，此類不良事件未再發(fā)生。護(hù)理類不良事件占比達(dá)23.48%，經(jīng)流程分析發(fā)現(xiàn)，事件產(chǎn)生的主要原因是未對(duì)患者進(jìn)行密切觀察、未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、評(píng)估、宣教及溝通不到位。在2018年護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃中，加入針對(duì)性的核心制度及操作規(guī)程培訓(xùn)，在提高患者依從性、強(qiáng)化宣教培訓(xùn)效果方面采取多項(xiàng)針對(duì)性措施。

3.2 ?通過完善全面質(zhì)量控制措施避免不良事件重復(fù)發(fā)生

該院建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)的最主要目的是改進(jìn)服務(wù)流程，改善系統(tǒng)安全，以問題為導(dǎo)向，實(shí)施全面質(zhì)量控制，降低不良事件的發(fā)生。而降低不良事件的發(fā)生關(guān)鍵是識(shí)別其原因，制定出相應(yīng)的預(yù)防措施，幫助醫(yī)護(hù)人員減少和避免差錯(cuò)[8]。該院要求職能部門采用根本原因分析法對(duì)不良事件進(jìn)行深入調(diào)研分析，提出針對(duì)性的指導(dǎo)意見，并且追蹤方案、措施的落實(shí)情況。職能部門將不良事件處理作為管理抓手，以問題為導(dǎo)向，對(duì)工作服務(wù)流程予以優(yōu)化改進(jìn)，完善全面質(zhì)量控制措施。該研究顯示，藥品因素、患方因素、耗材問題、設(shè)備設(shè)施問題是不良事件產(chǎn)生的主要原因，占76.99%。經(jīng)過醫(yī)院不良事件管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定，對(duì)于藥品、耗材方面，應(yīng)加強(qiáng)采購前的評(píng)估、使用前的檢查核對(duì)及使用后的追蹤評(píng)價(jià)，加強(qiáng)質(zhì)控管理。對(duì)于患方因素而引發(fā)的不良事件，通過加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧及人文關(guān)懷方面的培訓(xùn)、多種途徑宣傳醫(yī)院規(guī)定及醫(yī)護(hù)配合知識(shí)，采取個(gè)性化、針對(duì)性措施爭取患方的理解和配合。設(shè)備設(shè)施方面，要求總務(wù)科、醫(yī)技部等相關(guān)職能部門加強(qiáng)監(jiān)督檢查頻率，對(duì)于短期內(nèi)出現(xiàn)的三件及以上類似事件，進(jìn)行全院范圍內(nèi)排查，一點(diǎn)帶面，舉一反三，查找工作中的疏漏，逐漸改進(jìn)制度或流程。醫(yī)院將能夠反映系統(tǒng)性問題、有代表性、有廣泛警示意義的不良事件，制成防范警示案例，在院內(nèi)網(wǎng)、通知公告欄及科主任、護(hù)士長微信群中進(jìn)行公示，使醫(yī)護(hù)人員從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類似事件再次發(fā)生。

3.3 ?不良事件管理助推醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升

該院不良事件上報(bào)系統(tǒng)便捷、順暢，實(shí)行無責(zé)、非懲罰性上報(bào)，對(duì)于積極上報(bào)的科室和個(gè)人予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，要求職能部門及時(shí)、深入調(diào)研每一件不良事件，幫助臨床解決問題，醫(yī)務(wù)人員不良事件上報(bào)積極性顯著增強(qiáng)，2013年全院共上報(bào)不良事件340件，2014年上升到538件，到2018年達(dá)到1 282件，不良事件上報(bào)數(shù)量、范圍和上報(bào)科室顯著增多，2018年上報(bào)事件的10.37%是潛在不良事件，對(duì)患者造成的傷害以輕度傷害為主，占61.70%，說明醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)顯著增強(qiáng)。2018年通過不良事件解決系統(tǒng)問題并修訂制度或優(yōu)化流程80余項(xiàng)，進(jìn)行全院安全排查10余次，組織培訓(xùn)40余次，下發(fā)警示通知10余次，醫(yī)院管理制度和流程得到進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)療差錯(cuò)顯著減小，有效降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)療質(zhì)量與安全水平得到顯著提升，逐漸形成從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)的患者安全文化氛圍。

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（收稿日期：2019-06-14）