三級甲等綜合性醫院門診藥物咨詢分析與思考

程慧 黃德紅 王兵娥 鄭俊敏

[摘要] 目的 通過分析藥物咨詢情況，為藥學服務轉型提供參考。方法 收集2018年1—12月該院門診藥物咨詢記錄，并結合典型案例進行分析總結。結果 門診藥物咨詢記錄712例，有效咨詢有396例，藥物咨詢對象以患者為主（95.7%）;咨詢內容包括藥物的用法用量（185/396，46.71%）、中藥飲片煎煮（121/396，占30.56%）、藥物適應證（36/396，9.09%）、特殊人群用藥（24/396，6.06%）、藥物與藥物、食物相互作用（18/396，4.55%）、藥物不良反應（7/396，1.77%），治療方案選擇（5/396，1.26%）。結論 門診藥物咨詢不僅方便患者，為醫生節省時間，更促進藥師專業知識水平和溝通服務能力的雙重提升，同時推動醫院藥學向“以患者為中心”的技術型服務的角色轉變。

[關鍵詞] 藥物咨詢;藥學服務;合理用藥;三甲醫院;門診

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（b）-0030-03

隨著醫療制度的改革，公立醫院藥品零加成的實施，使醫院藥學人員技術轉型即由傳統的藥品“搬運工”向“以患者為中心”的個體化服務轉變。門診藥物咨詢是藥師直接面向患者的藥學服務方式之一，是藥學服務的切入點，是個體化藥學服務的重要體現[1-2]。該院開展藥物咨詢以來，設計了用藥咨詢登記表，對患者用藥問題予以記錄并回復，不僅方便患者，為臨床醫生節省時間，更提升了藥師的專業素質。現將該院藥物有效咨詢的396例案例工作2018年1—12月開展情況進行分析總結，并結合典型案例說明，以期為更多藥學同仁提供參考，報道如下。

1 ?資料與方法

該院藥物咨詢設在門診大廳，由該院臨床藥師為患者提供藥物咨詢服務。以藥品說明書、中國藥典、藥物咨詢軟件等為參考依據[3]。藥物咨詢共712例，該文按照咨詢藥物內容、咨詢問題類型分類整理。

2 ?結果

該院2018年1—12月藥物咨詢共712例，除去詢問醫院有無藥品、取藥藥房等內容，有效藥物咨詢記錄共396例。

2.1 ?藥物咨詢一般情況

396例有效咨詢記錄中，咨詢對象主要是患者，占95.71%（379/396），醫務人員占4.3%（17/396）。

2.2 ?藥物咨詢內容分類

藥物咨詢內容以詢問用法用量為主（46.71%），其次是中藥飲片的煎煮（30.56%）。中藥飲片煎煮包括先煎、后下、包煎等特殊用法及免煎顆粒的服用方法。見表1。

2.3 ?藥物咨詢類別分類

藥物咨詢類別以詢問消化系統、肺病科用藥最多。其次是心血管內科、皮膚科。見表2。

3 ?藥物咨詢分析

3.1 ?藥物用法用量

由表1可以看出，咨詢內容以詢問藥物用法用量為主，由表2看出，內科系統用藥多余內外科系統。咨詢患者藥房取藥后最關心的是藥物怎么服用“一日吃幾次”“一次吃多少”“飯前還是飯后”這些都是門診咨詢常見問題。分析原因如下：①用法用量問題是每位患者直接面臨的問題;②有調查顯示，約有 30%的藥品說明書未注明服藥時間，且有66.8%未注明不受進餐影響[4];③大部分患者醫學知識相對薄弱，說明書中專業術語理解不清，尤其是小兒用藥劑量以“克”換算為“包”不確定如何換算;④藥品說明書字跡偏小，老年患者看不清楚。

案例1：患兒6歲，診斷為“上呼吸道感染”。詢問頭孢丙烯顆粒服用劑量。藥師詳細查看頭孢丙烯顆粒說明書，說明書要求2～12歲兒童，7.5 mg/（kg·次），2次/d。藥師詢問患兒體重約32 kg，回復：該患兒一次應服用240 mg，頭孢丙烯顆粒規格為250 mg/包，1包/次，2次/d，空腹服用。

案例2：患者男性，72歲，診斷為“冠心病”。目前口服酒石酸美托洛爾片（25 mg）早晚各半片，需更換為琥鉑酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg），服用劑量為多少，患者已就診多處門診，醫生回答服用劑量說法不一，患者存在疑問，特來門診藥物咨詢處詢問。藥師查詢琥鉑酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg）說明書相當于酒石酸美托洛爾片（50 mg），交代患者早上服用琥鉑酸美托洛爾緩釋片半片，強調此藥可以沿中間線掰開但不能嚼碎。服用期間建議隨時監測心率，若心率在45～60次/min[5]不需調節劑量，若心率控制不佳建議復診。患者再次詢問緩釋片與一般片劑差異，藥師詳細講解并畫出兩者血藥濃度差異。通過藥師圖文并茂講解，患者很快理解，并接受了藥師的服藥建議。

3.2 ?中藥飲片煎煮

調查中發現，大部分患者對飲片煎煮過程存在盲點，如煎煮器具的選擇、煎煮時間、煎煮火候、煎煮用水、煎煮時是否需加蓋等掌握不全面[6]。

案例3：患者男性，46歲，診斷為“失眠”。詢問中藥飲片如何煎煮。咨詢藥師回復：中藥飲片需提前冷水浸泡30 min，煎煮選擇搪瓷鍋、砂鍋，煎煮過程需加蓋，患者方中含有磁石，磁石需要先煎煮30 min后倒出再與其他飲片一起煎煮（武火煮沸后文火煎煮20 min），過濾藥汁，加入水再煎煮20 min，合并兩次藥汁，早晚各服用1次。患者表示理解。

3.3 ?藥物相互作用

藥物相互作用及配伍禁忌是醫患共同關注的問題。這類問題要考慮不同藥物的理化性質、代謝特點、藥理拮抗等信息，藥師需要具備豐富的藥物理論知識及信息獲取能力，通過查詢各藥品說明書及相關文獻給予指導[7]。

案例4：患者男性，66歲，診斷為“高血壓”，詢問服用的中藥飲片是否可以與松齡血脈康膠囊一起服用。藥師首先查看患者目前所服用中藥處方，組方為：決明子、枸杞子、鉤藤、刺蒺藜、代赭石等，隨后查看松齡血脈康膠囊成分為鮮松葉、葛根、珍珠層粉。組方與松齡血脈康膠囊兩者間都有降壓功效，不存在配伍禁忌，可以一起服用。藥師再次詢問患者是否還服用降壓藥物，患者訴晨起服用“施慧達”1次/d，1片/次。藥師囑患者服藥期間早8：00及下午16：00監測血壓，血壓應控制在≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg[8]，血壓波動時建議就診調整藥物。

3.4 ?藥物不良反應

隨著生活水平提高，人們開始重視用藥安全，自我保護意識增強，某些患者身體出現某一癥狀會與用藥相聯系，對那些多疑謹慎的患者不宜過分強調藥物的不良反應，否則會加重患者的心理負擔、降低用藥依從性[9]。

案例5：患者女性，45歲，經期出血過多。訴此次中藥飲片處方與上次處方相比多了一味中藥白及，患者喝后腹脹不適，懷疑是否白及導致，處方是否存在問題。咨詢藥師首先講解白及功效為收斂止血，生肌定痛，用藥與診斷相符。再查看患者處方，方中白及用量為10 g，符合2015版中國藥典6～15 g要求，且處方中無川烏、草烏、附子等飲片，不存在“十八反”配伍禁忌，處方不存在問題。隨后藥師詳細詢問患者服藥期間飲食，患者訴此次服藥后食用新鮮大棗。藥師回復食用大棗可以造成腹脹，棗皮不易消化。交代患者服藥前后30 min不要再食用大棗，觀察是否還有腹脹現象，若仍腹脹建議復診調整處方。通過積極溝通，藥師采集到患者用藥以外信息，進過信息整合反饋，患者接受藥師建議，減少了醫患矛盾。

案例6：患者男性，57歲，“高血脂”。目前服用阿托伐他汀降血脂，但體檢發現肝囊腫，阿托伐他汀說明書描述可引起轉氨酶升高及肝炎，詢問是否還應該繼續服用降脂藥物。藥師回復：目前體檢報告肝囊腫，肝功能正常，應繼續服用。阿托伐他汀造成轉氨酶升高是可逆的，建議定期復查肝功能，每年復查肝膽彩超對比囊腫大小，患者采納。

3.5 ?特殊人群用藥

二胎時代的到來，備孕婦女日益增多，門診咨詢中發現，該群體關心的問題是服用某藥多久可以備孕，藥師需要檢索文獻，明確告知患者，確保患者安全備孕。

案例7：患者女性，37歲，訴拔智齒后口服甲硝唑膠囊3 d，臨床醫生告知其3個月后才能備孕，特來門診藥物咨詢處詢問什么時候可以備孕。咨詢藥師回復：甲硝唑膠囊半衰期為（9.83±2.02）h[10]，停藥后，體內藥物經1個半衰期消除一半;經5個半衰期消除97%，認為基本完全消除[11]。藥師建議患者停藥1周后即可備孕，患者采納。

4 ?討論

4.1 ?加強宣傳

該院2018年年初開展門診藥物咨詢，咨詢中發現，詢問藥物以外問題患者偏多，分析主要原因如下：①宣傳不到位，標識不夠醒目，醫務人員及患者不知道開展的有咨詢業務;②藥師與患者間未建立相對信任關系，患者對藥師能力有所懷疑;③未建立獨立門診咨詢室。

4.2 ?開展信息支持

藥師應建立自己“用藥咨詢群體”，患者隨時可以進行用藥咨詢，由不同專業臨床藥師進行回復;開展“用藥科普”微信公眾號，不僅宣傳合理用藥知識，更提升藥師團隊專業素質。

4.3 ?參與慢病管理

對于長期服藥患者，藥師可以定期回訪，詢問患者藥物使用情況、患者血壓或心率控制，提高患者依從性，增強患者對藥師的信任[12]。

5 ?小結

藥物咨詢遇到的問題是藥師成長的動力，藥師不僅要有夯實的藥學知識，還要具備較強的查閱文獻能力，幫助患者解決實際問題;咨詢中溝通能力也是藥師的必須課，良好的溝通能力可以挖掘到患者更多潛在信息，增加患者信任度，才能幫助和修正其錯誤的用藥或生活方式，提高依從性。門診藥房藥物咨詢服務在藥學服務中扮演著重要的角色，對構建和諧的醫患關系大有裨益。臨床藥師應持續提高服務水平，促進全程化藥學服務的發展。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-06-21）