婦科日間手術患者應用醫護一體化“云病房”管理模式的效果評價*

顧 靜 李 婷 楊 清*

日間手術是指患者在1日(24 h)內完成入院、手術、術后觀察并辦理出院的手術方式，不含門診手術[1]。此新型快速手術快速康復模式，給患者就醫帶來便捷的同時，也給醫護人員的臨床工作帶來了艱巨的挑戰。日間手術要求醫護人員在患者入院前全面掌握其病情的相關信息，為患者做好術前檢查、術前準備和術后康復等手術相關知識的宣教。因此，為滿足日間手術的發展，確保手術流程順暢實施，保證手術安全和質量，需為患者建立一種全面、系統和高效的護理模式[2]。本研究以落實《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》為宗旨，將“云病房”管理模式引入到日間手術患者圍手術期護理，并與醫護一體化管理模式相結合，構建覆蓋診前、診中和診后的線上線下一體化醫療服務模式，促進醫務人員與患者之間的有效溝通[3]；分析該模式應用后對患者的健康教育知識知曉情況、自我管理能力及滿意度等影響，為優化日間手術資源配置，改善診療流程，提升服務效率，降低服務成本提供科學依據。

1 醫護一體化“云病房”管理模式

建立日間病房醫護一體化“云病房”治療團隊。團隊由5名主任醫師擔任治療組長，組成5個治療組；由1名護士長、15名專科護士和2名隨訪護士，分別擔任健康教育心理指導師、飲食營養指導師、用藥指導師和康復指導師。醫護一體化“云病房”管理模式見圖1。

圖1 醫護一體化“云病房”管理模式圖

1.1 構建信息云平臺

建立“云病房”醫護微信群，團隊成員遇到問題可隨時在微信群里討論。實現線上線下醫護一體化服務。①醫生和護士共同建立微信公眾平臺及醫護患微信交流群“微婦—之家”[4]；②醫生確認患者符合日間病房準入標準后，由護士在患者入院前3日進行電話隨訪，指導患者加入微信公眾平臺及微信群；③醫護一體化“云病房”治療團隊每月集體討論確定在微信公眾平臺上發布的內容，包括治療組長的專業特長、新入院患者須知、病房聯系電話、術前常規檢查和化驗、病房環境、住院制度、預防意外制度、術前術后及出院患者應注意事項等[4]；④將患者用藥、飲食、心理及康復等內容貫穿于微信公眾平臺，增加術后飲食與活動的具體內容，以圖片和文字相結合方式發布于微信公眾平臺，避免患者遺忘而反復詢問，既可減少工作量，又可防止患者錯誤進食的發生；⑤術后活動內容分為宮腔鏡、腹腔鏡和開腹手術，詳細記載患者術后對應的活動時間和活動量。接診護士站放置“微婦—之家”微信公眾平臺二維碼，方便家屬等相關人員用手機掃碼關注，通過微信公眾平臺向家屬普及圍手術期護理相關知識，有助于患者出院后的家庭護理。

1.2 醫護一體化“云病房”功能

醫院信息系統(hospital information system，HIS)中添加日間手術提醒功能，方便醫護人員對日間手術患者信息進行歸納匯總。“云病房”治療團隊在患者入院前為患者建立網絡健康檔案，持續收集資料直到患者出院1個月后。定期總結歸納患者術前、術后急需解決的問題，在“云病房”醫護微信群中醫生和護士共同討論合作處理，實現圍手術期醫護一體化全程管理。

實現“云病房”醫護一體化查房、一體化溝通協調。醫護人員共同應用移動查房車進行查房，查房過程中可從HIS中調取患者的出入液量記錄、陽性檢查化驗結果及影像資料等，遇到特殊病情變化隨時記錄，避免了醫護人員查房前后用紙筆去總結記錄，在查房過程中護士可與醫生一起就患者現存問題進行討論，共同提出改進方案。

移動查房車在日間手術患者護理中的應用。護士應用移動查房車在患者床旁書寫記錄、審核醫囑及查閱患者的化驗檢查結果，使護士在患者床旁即可完成從入院到出院的全過程照護，增加了護士與患者的接觸時間。護士的電子記錄書寫也不再是鍵盤輸入，而是采用了先進的語音識別輸入技術，護士口述記錄內容，電腦自動書寫，縮短了護士書寫記錄的時間。

1.3 遠程網絡延續護理

患者出院時運用遠程網絡指導患者和家屬掌握日間手術康復細則，便于患者出院后對照執行。①微信交流群中經常分享婦科疾病的相關知識，提醒患者出院后進群閱讀；②患者出院后進行電話隨訪，第一周至少對每位出院患者進行2次以上的隨訪，第二周隨訪次數≥1次，2周后根據患者實際情況確定；③隨訪內容包括患者的傷口恢復情況，指導患者在家中進行自我換藥、上藥或到就近的社區衛生服務中心進行處理，對患者進行用藥指導，監督患者出院后的服藥情況及不良反應情況，對患者日常飲食進行個性化指導，告知患者術后復查時間及每次復查的注意事項；④在微信群中，由1名醫生和2名護士每日分3個時段輪流解答出院患者在微信交流群中提出的醫療、護理問題，實現在線實時互動，給予患者一對一的消息回復；⑤護士將微信群中患者提出的問題每日匯總，挑出亟待解決的問題每晚在“云病房”醫護微信群中由醫生和護士共同討論解決方案；⑥“云病房”護理團隊定期到各社區衛生服務中心進行健康講座和培訓，普及最新的婦科疾病相關知識，培訓提前通過微信群發布，感興趣患者可到就近的社區衛生服務中心學習，為患者進行康復指導；⑦對出院后轉入外地醫療機構就診的患者，醫院開通了遠程會診系統，可通過網絡與定點醫療機構的HIS對接，實現醫院信息系統的共享；⑧醫護人員應用遠程網絡視頻與患者對話，針對患者現存的問題進行遠程會診，方便出院的外地患者遇到問題就近就醫。

2 研究資料與方法

2.1 一般資料

選取2018年4-11月中國醫科大學附屬盛京醫院婦科病房進行日間手術的180例患者，采用方便抽樣法，將其均分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組患者平均年齡(38.34±10.04)歲；已婚66例，未婚24例；行常規宮腔鏡術式68例，單孔腹腔鏡術式22例；病因有子宮內膜息肉23例，子宮肌瘤15例，子宮縱膈4例，宮腔粘連10例，異位妊娠8例，卵巢囊腫7例，宮頸上皮內瘤變23例。對照組患者平均年齡(37.88±10.70)歲；已婚71例，未婚19例；行常規宮腔鏡術式65例，單孔腹腔鏡術式25例；病因有子宮內膜息肉26例，子宮肌瘤17例，子宮縱膈3例，宮腔粘連9例，異位妊娠10例，卵巢囊腫6例，宮頸上皮內瘤變19例。兩組患者年齡、婚姻狀況、術式以及病因的差異均無統計學意義，具有可比性。本研究所有患者均簽署了知情同意書，并通過了醫院倫理委員會審批。

2.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①同意手術，并符合日間手術準入標準的婦科患者；②年齡在14～65歲之間；③神情語明，有正常的聽說讀寫及理解能力，無意識障礙，無精神病史；④自愿參與研究；⑤術式為常規宮腔鏡和單孔腹腔鏡患者。

(2)排除標準：①伴有其他器質性疾病患者；②中途退出患者；③不會上網，無手機等通訊工具患者；④手術過程中更改術式，如轉為開腹手術的患者等。

2.3 干預方法

(1)對照組：實施常規日間手術護理方案，護士在患者入院當日進行常規術前術后健康宣教，出院前進行常規出院指導，告知患者相關注意事項以及復查時間[4]。護士執行醫囑和書寫護理記錄應用全院統一的HIS。護士不參與醫生查房。

(2)觀察組：在應用常規日間手術護理方案的基礎上實施醫護一體化“云病房”管理模式進行護理。

2.4 評價指標

(1)健康教育知識得分：采用劉淑賢[5]研制的“日間手術患者延續護理服務需求情況”調查問卷，選取健康教育的8個條目(每條5分)、專科護理的7個條目(每條6分)和術后隨訪3個條目(每條6分)統計患者健康教育知識知曉得分，滿分為100分。

(2)自我管理能力得分：自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]由學者Wang 和Laffrey[7]于2000年翻譯成中文。該量表包括健康知識水平、自我護理技能、自護責任感和自我概念4個維度，共43個條目，總分172分。自我管理能力得分采用ESCA按照量表的總分和各項目分值劃分為3個水平：分值＞總分值的66%為高水平，為總分值的33%～66%為中等水平，分值＜總分值的33%為低水平，得分越高，表明自我管理能力越強。

(3)患者滿意度得分：采用王亞亞等[8]研制的住院患者滿意度問卷，統計患者滿意度得分。住院患者滿意度由5個因子、15個條目組成，采用5分制，滿分為100分，問卷的內容效度指數(content validity index，CVI)系數為0.987，信度Cronbach's α系數為0.868，信度和效度較好。

(4)患者焦慮評分：采用Zung[9]編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評價患者焦慮狀態的輕重程度，總分越高表明焦慮程度越重。SAS量表包含有20個條目，采用4級評分法，該量表的Cronbach's α系數為0.832，Kappa值為0.524，一致性較好[10]。我國常模顯示，SAS得分≥50且＜60分為輕度焦慮，≥60且＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

(5)出院率與再入院率：患者24 h延期出院率與7 d非計劃再入院率，其計算方法分別用24 h延期出院人數和7 d非計劃再入院人數與各組總人數的比值，用百分比表示。

2.5 統計學方法

采用SPSS23.0軟件對數據進行統計分析，計量數據以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 醫護一體化“云病房”管理研究結果

3.1 兩組患者健康教育知識、自我管理能力及患者滿意度得分比較

兩組患者健康教育知識、自我管理能力及患者滿意度得分比較，觀察組數據均高于對照組，其差異有統計學意義(t=15.31，t=15.21，t=20.36；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者健康教育知識、自我管理能力及患者滿意度得分比較(分，)

表1 兩組患者健康教育知識、自我管理能力及患者滿意度得分比較(分，)

3.2 兩組患者焦慮評分、24 h延期出院率及7 d非計劃再入院率比較

觀察組患者焦慮評分、24 h延期出院率和7 d非計劃再入院率均低于對照組，其差異有統計學意義(x2=13.78，x2=24.36，x2=8.93；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者焦慮評分、24 h延期出院率及7 d非計劃再入院率比較()

表2 兩組患者焦慮評分、24 h延期出院率及7 d非計劃再入院率比較()

4 醫護一體化“云病房”管理模式討論

4.1 日間手術與醫院信息化

日間手術患者入院當日即手術，術后24 h內即可出院[11]。傳統的護理模式已不能滿足日間手術患者的需求，需要一種高效便捷的醫療護理模式，改善患者面對手術產生的潛在心理應激反應。隨著物聯網、大數據、云計算和移動通訊等信息技術的迅猛發展，信息化已融入到我國各行各業的發展中。HIS、臨床信息系統(clinical information system，CIS)、影像歸檔及傳輸系統 (picture archiving and communication systems，PACS)、放射學信息系統(radiology information system，RIS)、檢驗信息系統(laboratory information system，LIS)、電子病歷(electronic medical record，EMR)系統、遠程醫療系統及辦公自動化系統等數字化醫院管理的應用，使患者的化驗信息、檢查影像信息、既往就診記錄、入院病程記錄、各科室的會診記錄和護理記錄等得到資源共享，避免了“信息孤島”現象[12]；體現了“以患者為中心，以臨床信息為主線”，簡化了就醫流程，方便患者就診，解決欠費、漏費及藥品流失等手工難以解決的問題，提升醫院各環節的工作效率，節省大量的人力、物力和財力，可有效應對日間手術日益增長的業務需求。

4.2 醫護一體化“云病房”管理評價

實施醫護一體化“云病房”管理模式，使患者的健康教育知識知曉得分、自我管理能力得分及患者的滿意度得分得到顯著提高，降低患者的焦慮水平、24 h延期出院率和7 d非計劃再入院率，有效推進了護理信息化建設，優化護理流程，創新護理服務模式，提高護理效率和管理效能。對于患者而言，使患者更愿意配合日間手術的診療工作，有效促進患者早日康復，縮短住院時間，降低患者經濟負擔，可有效解決“看病貴、住院難、手術遲”的社會問題。對于醫院而言，能夠促進醫院的護理信息化建設，使醫院的有限醫療資源得到更高效的利用，節約醫療成本，加快醫院床位周轉率。對于社會而言，改善三級醫院供需矛盾，將社區醫院與三級醫院的醫療資源有效銜接，將術后的醫院護理有效轉入家庭自我護理，減少醫患矛盾的發生，使國家、醫院和患者均受益。

4.3 遠程網絡延續護理管理模式的應用

遠程醫療是指使用遠程計算機技術、通信技術和多媒體技術提供醫學信息和服務，包括RIS、PACS、遠程會診和遠程(病理)診斷、遠程監護、家庭護理、遠程教育、遠程軍事醫療以及HIS等方面，可改善醫療資源分布不均現狀，充分提高中心城市優質醫療資源的“利用率”，以便基層醫療機構能夠享受到名醫專家的會診服務[13-14]。遠程網絡延續護理是遠程醫療的一個重要組成部分，是一種新型健康教育隨訪方式，可指導患者出院后進行自我護理技巧，指導患者家屬對患者進行家庭照護的方法，使患者自我管理能力得到提高，改善患者預后，促進患者康復，提高患者生活質量[15]。醫院第一微創婦科自成立婦科的遠程會診中心后，患者無論是在本地還是異地，只需就近找到一家有遠程會診業務的醫院，就可通過網絡與醫院遠程會診系統連接，與醫護人員視頻通話，面對面地得到術后的康復指導，包括飲食指導、活動指導、用藥指導及傷口護理方法等，使患者無需奔波、節省大量交通、住宿費用以及專家掛號費等。患者在家中還可通過“微婦—之家”微信交流群，與醫護人員進行一對一交流，使出院患者提出的醫療和護理問題得到針對性地解答，實現在線實時互動，給予患者一對一的消息回復，但在微信群咨詢初期，應在醫院內與患者做好相關溝通工作，避免患者未完全接受微信群咨詢模式，而將微信群組設置為“免打擾模式”，確保患者盡快有效的進入到微信群交流和指導干預過程中，達到全方位延續護理云服務[16]。

5 結語

醫護一體化“云病房”管理模式在日間手術的應用，可有效促進日間手術的快速發展，將醫療護理各環節通過信息化系統緊密結合，可保證治療質量與效果，提升日間手術患者健康教育知識的知曉率和自我管理能力[17]；可緩解患者圍手術期的焦慮情緒，提高患者滿意度，提升護理服務質量，為患者提供優質護理服務；可提升醫院各環節工作效率，節省大量的人力、物力和財力，有效應對日間手術日益增長的業務需求，提高人民健康水平，為推進臨床護理信息化建設和探索新的護理服務模式提供借鑒。