血液濾過儀連續(xù)性血液濾過治療搶救重度有機(jī)磷中毒患者的臨床療效觀察

鄭蘭華 王愛貞*

近年來，越來越多的臨床報(bào)道顯示，有機(jī)磷重度患者體內(nèi)的游離毒物是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，而血液凈化對(duì)清除機(jī)體血液中的游離毒物具有顯著的效果，因此血液凈化治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于重度有機(jī)磷中毒患者的治療過程中[1-2]。

醫(yī)院急診科是搶救急性中毒患者的首診部門，探究一種更加有效的治療方式尤為重要，亦是提高搶救成功率的途徑之一[3]。本研究旨在探討急診科血液濾過儀連續(xù)靜脈血液濾過(continuous vena-venous hemofiltration，CVVH)治療重度有機(jī)磷中毒患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的84例重度有機(jī)磷中毒患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組中男性16例，女性26例；年齡28～84歲，平均年齡(57.32±10.72)歲；合并基礎(chǔ)疾病中糖尿病16例，冠心病10例，高血壓18例；毒物類型中甲胺磷10例，敵敵畏8例，樂果20例，其他4例。對(duì)照組中男性14例，女性28例；年齡29～83歲，平均年齡(57.28±10.74)歲；合并基礎(chǔ)疾病中糖尿病14例，冠心病10例，高血壓15例；毒物類型中甲胺磷9例，敵敵畏8例，樂果22例，其他3例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有觀察對(duì)象均急性服毒；②臨床具有膽堿能危象表現(xiàn)；③存在昏迷、呼吸麻痹以及肺水腫等有機(jī)磷中毒相關(guān)癥狀。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器心臟、肝臟及腎臟等存在病變；②伴有嚴(yán)重感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤疾病；③合并心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病以及不可逆性呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 儀器與材料

采用JF-801型血液濾過機(jī)(珠海健帆生物科技有限公司)；HA330型血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組予以常規(guī)治療，患者入院后采用溫鹽水進(jìn)行洗胃，同時(shí)通過活性炭進(jìn)行吸附灌腸，甘露醇對(duì)腸道內(nèi)的毒物予以導(dǎo)瀉清除[4]。此外，予以阿托品解毒，氯解磷定復(fù)能劑以及補(bǔ)液處理，促進(jìn)毒素代謝。入院12 h內(nèi)通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路進(jìn)行血液灌流，控制血流速度在220～250 ml/min，治療2～4 h。

(2)觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以CVVH治療，患者入院12 h后予以CVVH治療，持續(xù)時(shí)間為24～48 h，在此過程中每隔12 h予以1次血液濾過治療，連續(xù)3次。通過股靜脈置管血流通路，以普通肝素進(jìn)行預(yù)沖洗，濾過治療時(shí)持續(xù)應(yīng)用普通肝素15～20 U/(kg·h)。每隔12 h予以串聯(lián)愛爾活性炭YTS-150灌流柱2～4 h，同時(shí)予以血液灌流，共3次。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別對(duì)比兩組在臨床指標(biāo)，治療前后兩組血清炎性因子水平，各項(xiàng)生化指標(biāo)，肺部感染率以及病死率。其中臨床指標(biāo)主要包含膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及急性生理慢性健康狀況評(píng)分最大值(acute physiology and chronic health evaluation max Ⅱ，APACHEmax Ⅱ)；血清炎性因子主要包含白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。生化指標(biāo)包含血清肌酐(serum creatinine，SCr)、胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CKMB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin I cTnI)以及B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，上述生化指標(biāo)水平均采用免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物科技有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)情況對(duì)比

觀察組的膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和APACHEmaxⅡ均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.713，t=9.608，t=4.629；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組重度有機(jī)磷中毒患者臨床指標(biāo)情況對(duì)比()

表1 兩組重度有機(jī)磷中毒患者臨床指標(biāo)情況對(duì)比()

2.2 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比

治療后觀察組的血清IL-6、TNF-α和CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.832，t=11.960，t=18.308；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比

觀察組的SCr、Cys-C、CK-MB、cTnI和BNP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.140，t=8.838，t=11.485，t=10.061，t=83.634；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組肺部感染率以及病死率對(duì)比

觀察組的肺部感染率以及病死率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.143，x2=4.459；P＜0.05)，見表4。

表2 兩組重度有機(jī)磷中毒患者治療前后血清炎性因子水平對(duì)比()

表2 兩組重度有機(jī)磷中毒患者治療前后血清炎性因子水平對(duì)比()

注：表中IL-6為白細(xì)胞介素-6；TNF-α為腫瘤壞死因子-α；CRP為 C反應(yīng)蛋白

表3 兩組重度有機(jī)磷中毒患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組重度有機(jī)磷中毒患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比()

注：表中SCr為血清肌酐；Cys-C為胱抑素；CK-MB為肌酸激酶同工酶MB；cTnI為心肌肌鈣蛋白Ⅰ；BNP為B型腦鈉肽

表4 兩組重度有機(jī)磷中毒患者肺部感染率以及病死率對(duì)比(%，例)

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥屬于農(nóng)業(yè)殺蟲劑之一，可經(jīng)由皮膚、呼吸道以及消化道等途徑進(jìn)入人體血液循環(huán)中，且可與膽堿酯酶迅速結(jié)合，促進(jìn)磷酰化膽堿酯酶的形成，從而抑制機(jī)體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶，促使乙酰膽堿的蓄積而導(dǎo)致急性中毒[5-8]。有機(jī)磷中毒屬于我國(guó)最為常見的一種中毒類型，雖經(jīng)洗胃治療可有效清除體內(nèi)所蓄積的毒物，但仍無法對(duì)患者病情進(jìn)行有效控制，患者往往會(huì)因重要臟器官功能衰竭，繼而導(dǎo)致死亡，預(yù)后較差[9]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組行CVVH治療可顯著縮短重度有機(jī)磷重度患者膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，緩解患者病情。分析原因，CVVH可通過模擬人體腎臟濾過功能，對(duì)溶質(zhì)、水分、炎癥介質(zhì)及毒素進(jìn)行持續(xù)性清除，同時(shí)有效調(diào)節(jié)機(jī)體體液的出入量，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，發(fā)揮糾正水電解質(zhì)紊亂以及循環(huán)系統(tǒng)血流穩(wěn)定的作用，有利于改善組織灌注以及氧合，緩解臟器損傷[10]。由于降低了患者血液中毒素，減少了與膽堿酯酶結(jié)合的機(jī)會(huì)，配合阿托品解毒，氯解磷定復(fù)能劑及補(bǔ)液處理，可有效緩解臨床癥狀[11]。此外，本研究結(jié)果顯示了觀察組炎癥反應(yīng)更低。究其原因，血清IL-6、TNF-α及CRP水平均是目前臨床上廣泛用以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，其水平的升高往往表明了機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，由此推測(cè)觀察組治療方式的主要作用機(jī)制可能與降低血清炎性因子水平有關(guān)[12-13]。此外，本研究觀察組生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，表明了CVVH可發(fā)揮明顯的心、腎保護(hù)作用，其中主要原因可能與CVVH可緩慢、持續(xù)性清除血液中的溶質(zhì)以及中大分子物質(zhì)有關(guān)，且CVVH有效維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定以及水代謝負(fù)荷平衡，繼而有效減輕心臟負(fù)荷以及發(fā)揮替代腎臟功能的作用[14]。而本研究觀察組治療方式顯著降低重度有機(jī)磷重度患者的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)與病死率，預(yù)后較佳。分析其主要原因，觀察組治療方式可徹底清除毒物，降低血液中的有機(jī)磷濃度，改善膽堿酯酶活性，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，進(jìn)一步為患者的多臟器功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，繼而提高了生存率[15-16]。

CVVH治療重度有機(jī)磷中毒患者有利于緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮保護(hù)心腎的作用，同時(shí)可顯著減少肺部感染率以及病死率的發(fā)生。