經陰道三維超聲早期診斷宮角妊娠的臨床價值*

張 昱 陳景麗

宮角妊娠是指胚胎種植于子宮與輸卵管開口附近，并在宮角部發育的特殊部位妊娠，在臨床中較少見[1]。宮角妊娠早期無明顯癥狀，術前診斷較困難，同時由于宮角部的血管密集，若出現破裂，可危及患者生命。

隨著科技進步，經陰道三維超聲圖像被應用于診斷婦產科相關疾病[2]。經陰道三維超聲圖像立體感強、直觀清晰，能夠直觀地識別宮腔及孕囊的情況，特別是早孕期無陰道流血癥狀時，其能夠明確辨識宮角妊娠與宮肌層妊娠，為臨床提供豐富的診斷信息，為早期正確診斷宮角妊娠，預防并發癥提供有力保障[3-4]。為此，本研究選擇76例宮角妊娠患者為研究對象，回顧性分析宮角妊娠的三維超聲聲像圖特點及其早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2016年5月至2018年2月在烏魯木齊市婦幼保健院超聲科治療的76例宮角妊娠患者資料，所有患者均經超聲診斷并經宮腔鏡或病理證實確診，年齡23～34歲，平均年齡(25.34±5.54)歲；停經時間40～50 d，平均(45.23±6.68)d。臨床癥狀為下腹疼痛或陰道流血48例，無異常23例。以上患者均行尿或血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查，且切除的組織進行病理檢查；并行二維超聲和三維超聲多切面腹部掃查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①入選患者經臨床表現、超聲及宮腔鏡或病理診斷確診；②患者停經30～90 d；③患者知曉本次研究，簽署知情同意書。

(2)排除標準：①輸卵管間質部妊娠；②滋養細胞腫瘤；③殘角子宮；④伴嚴重肝腎功能不全。

1.3 儀器設備

采用Voluson 730 Expert型三維超聲儀(美國GE公司)。

1.4 治療方法

所有患者先采用二維超聲多切面掃查子宮體、宮頸及盆腔情況，記錄宮腔內孕囊情況、宮角有無向外膨隆、宮角及宮旁包塊情況、回聲及與宮腔的關系、孕囊、外側肌層情況，進行初步診斷；然后啟動三維掃查功能，采用730 Expert型三維超聲儀，經腹與經陰探頭頻率為2～5 MHz與4～8.0 MHz。患者取仰臥位，充盈膀胱，行腹部掃查，確認妊娠囊位置，排空膀胱。取膀胱截石位，探頭頂端涂抹耦合劑，套上消毒安全套，從陰道淺表位置至深入穹隆，緩慢轉換探頭方向進行多方位掃描，觀察子宮的輪廓、大小、形態、宮角形態、孕囊與包塊的大小、位置、結構，以及子宮肌層的厚度形態，重點觀察孕囊、病灶與內膜關系，進行組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)圖像采集，并輔助彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)分析病灶附近血流分布狀況。

1.5 療效評析

觀察患者的宮角妊娠超聲特征及參考《婦產科診斷病理學》的標準[5]進行診斷率的分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料用(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果比較

76例患者經過三維超聲診斷符合宮角妊娠71例，符合率為93.43%，總檢出率為96.05%，高于二維超聲總檢出率(82.89%)，其差異有統計學意義(x2=4.416，P＜0.05)，而三維超聲與宮腔鏡或病理診斷的總檢出率比較，其差異無統計學意義(x2=3.040，P＞0.05)；二維超聲、三維超聲及宮腔鏡或病理檢查的總檢出率比較，差異有統計學意義(x2=18.686，P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲特征分析

76例宮角妊娠患者根據病灶結構主要有：①子宮增大，形態不規則，兩側不對稱或凸出，孕囊光環偏心圓狀，內膜向宮角延伸，孕囊與內膜相連子宮可見卵黃囊或心管搏動的完整孕囊型47例(圖1A)；②子宮增大，形態不規則，兩側不對稱，可見凸起包塊，回聲增厚，可見不均質包塊，上方可見肌壁層，不規則形態的混合性或實性團塊，內有無回聲區的團塊型25例。此外，CDFI也顯示局灶性豐富血流信號。未確認3例患者，經宮腔鏡或病理診斷確認。三維超聲不明確下經過宮腔鏡或病理檢查驗證的子宮間質妊娠，內膜與子宮層分界不清，有中等回聲，內見孕囊回聲，未見心管搏動跡象(圖1B)。復診后為宮角妊娠，初診時子宮形態無顯著改變，見孕囊回聲，內未見顯著的胚胎絨織(圖1C)。1周后的隨訪發現孕囊未發生顯著下移，蛻膜化子宮內膜向左側宮角延伸(圖1D)。CDFI也顯示孕囊附近有豐富血流，三維超聲診斷為左側宮角妊娠，與病理結果一致。

2.3 超聲特異性診斷結果對比

在76例患者中三維超聲靈敏度和特異度分別為94.74%和88.16%，高于二維超聲的69.73%和72.36%，其差異有統計學意義(x2=16.151，x2=5.941；P＜0.05)。三維超聲的假陰性預測率低于二維超聲，差異有統計學意義(x2=2.813，P＜0.05)，假陽性預測率高于二維超聲，但差異無統計學意義(x2=0.065，P＞0.05)，見表2。

表1 宮角妊娠患者不同檢查方法診斷結果比較[例(%)]

圖1 左側宮角妊娠患者的三維超聲圖

表2 76例患者超聲特異性診斷結果對比(%)

3 討論

宮角妊娠是一種孕卵種植于子宮與輸卵管交界處的特殊部位宮內異位妊娠，其約占異位妊娠的10%。而子宮間質妊娠是指孕卵種植在被子宮肌層包圍的子宮內，不與子宮腔和輸卵管腔連通[6]。宮角妊娠的臨床表現不一，癥狀復雜，主要有胚胎停育、早期流產、孕囊破裂等，且孕早期的超聲圖像和間質妊娠相似，故較易誤診[7]。臨床上在診斷宮角妊娠時需注意區分，且診斷勿盲目。

隨著妊娠進展孕囊在宮角擴展，亦可向宮腔內擴展，超聲動態觀察下可見增大的孕囊逐漸向宮腔移動，占鋸整個宮腔[8]。此外，由于孕囊周邊血流豐富，若發生破裂，易導致患者失血性休克、暈厥等病癥，故早期診斷可以有效避免并發癥的發生。本研究采用三維超聲檢查，其靈敏度、特異度均高于二維超聲，表明可作為早期診斷宮角妊娠的首選方法。

近年來，宮角妊娠的病發率逐年上升，但發病機制尚不清楚，究其原因可能由于清宮、人工流產等操作誘發輸卵管炎、宮腔粘連等并發癥情況增加，以及子宮肌瘤或節育器等壓迫宮腔阻礙受精卵正常運行而形成宮角妊娠[9]。對于宮角妊娠的診斷目前無統一標準，有研究[10]提出的標準為：①腹痛，且子宮呈非對稱性擴大，續以陰道出血或流產；②三維聲像圖顯示一側宮角增大，且圓韌帶外側移位；③出現胎盤在宮角滯留，若存在上述任何一項可認為是宮角妊娠。本研究結果顯示的三維超聲聲像圖特征均符合上述特征，表現為子宮增大，形態不規則，兩側不對稱或凸出，孕囊光環偏心圓狀，內膜向宮角延伸，孕囊與內膜相連子宮可見卵黃囊或心管搏動的完整孕囊型47例。子宮增大，形態不規則，兩側不對稱，可見凸起包塊，回聲增厚，亦可見不均質包塊，上方可見肌壁層，不規則形態的混合性或實性團塊，內有無回聲區的團塊型25例。此外，CDFI也顯示局灶性豐富的血流信號[11]。宮角妊娠與間質妊娠患者的病死率均較高，在臨床治療與預后差異較大，故早期的診斷結果對臨床患者治療意義重大。

治療宮角妊娠主要根據患者宮角破裂情況、胚胎存亡及是否生育等實施個體化措施。對于孕卵種植在宮角后，絨毛逐漸于宮腔過渡，胚胎有傾向于宮腔內發育的情況，此類患者可繼續妊娠[12]。對需要生育的宮角妊娠患者，須三維超聲實時觀察孕囊動態。因為宮角肌層血流不足，造成蛻膜基底層損傷嚴重，誘使絨毛破壞肌層，易導致胎盤植入。有報道分析宮角妊娠因胎盤植入引起的子宮破裂會嚴重威脅患者生命[13]。不保胎患者可行超聲引導下宮腔鏡宮角切除術。對于間質妊娠經確診后需切除輸卵管，防止子宮破裂威脅患者生命[14]。本研究結果顯示，76例患者經過三維超聲診斷宮角妊娠符合率為93.43%，總的診斷率為96.05%，非常接近通過病理檢查或宮腔鏡結果診斷率(100.00%)，顯示三維超聲檢查具有可重復，無創傷等特點，可作為早期宮角妊娠的首選診斷方法[15-16]。若出現診斷不明確者，可以結合宮腔鏡。由于宮腔鏡可直視宮腔內部，進行活檢，結合三維超聲的導向，最終將病理診斷變為確定診斷[17-18]。

三維超聲檢查具有簡單、經濟、可重復且較方便等特點，可作為宮角妊娠擬診的首選檢查，其靈敏度和特異度高，提高了臨床診斷率。