彩超引導下臂叢神經阻滯麻醉的臨床效果觀察*

陳 林 李 齊* 鄒代卿 劉信福 梁啟恒

臂叢神經阻滯麻醉是骨科手術中常用的一種麻醉方式，是將局麻藥物注入臂叢神經干周圍，對其產生神經傳導阻滯作用，以發揮麻醉效果[1]。既往臂叢神經阻滯主要采取傳統盲探法，需通過刺激神經找尋異感進行定位，該麻醉方法對醫師的操作技術要求較高，且需要患者配合完成，以免反復穿刺增加對神經、血管的損害，增加術中、術后并發癥發生風險[2]。近年來，超聲技術逐漸應用于神經阻滯麻醉中，醫師可在超聲影像下直觀判斷出神經與周圍組織，提高穿刺準確率，減少并發癥的發生，但臨床上關于兩種麻醉方式療效比較的研究報道較少[3-4]。鑒于此，本研究回顧性分析行臂叢神經阻滯麻醉手術的患者分別采取傳統盲探法與彩超引導下麻醉，對比兩種麻醉方式的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年3月至2018年8月期間恩施市中心醫院收治的74例行臂叢神經阻滯麻醉手術患者的臨床資料，按照隨機數表法將74例患者分為對照組和觀察組，每組37例。對照組中男性19例，女性18例；年齡32～65歲，平均年齡(48.62±4.25)歲；體重45～80 kg，平均體重(62.51±3.63)kg，身高155～187 cm，平均身高(171.62±4.13)cm；采用傳統盲探操作行臂叢神經阻滯麻醉。觀察組中男性20例，女性17例；年齡33～65歲，平均年齡(48.58±4.27)歲；體重45～81 kg，平均體重(62.47±3.57)kg，身高155～187 cm，平均身高(171.55±4.12)cm；采用彩超引導下臂叢神經阻滯麻醉。兩組一般資料相比無差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡≥18歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級＜Ⅲ級。

(2)排除標準：①臂叢復合其他麻醉；②精神障礙及溝通障礙。

1.3 儀器設備

選用HI VISION Avius型超聲介入診療系統(日本日立公司)。

1.4 麻醉方法

(1)對照組：臂叢神經阻滯麻醉行傳統盲探操作，患者取仰臥位，手臂貼身體兩側，頭偏對側，于患者肌間溝位置進行標記，先用碘伏對標記部位及周圍進行消毒，術前30 min肌內注射0.5 g阿托品與100 mg魯米那，建立靜脈通路，連接多功能監護儀，常規消毒穿刺部位，采用22 G靜脈套管針于患者腋動脈搏動最上點，20°夾角緩慢進針，直至出現刺破鞘膜的突破感停止，如患者出現不適感，將套管針繼續推進2～3 mm，取出套管針針芯，連接針套與輸液延長管，隨后注射1%利多卡因25 ml與羅哌卡因(0.33%)合劑。

(2)觀察組：在彩超引導下行臂叢神經阻滯麻醉，采用HI VISION Avius型超聲介入診療系統，探頭頻率為7～10 MHz，患者去枕平臥，上肢貼于身體兩側，掃描范圍為患者喉部側面、頸內靜脈、頸動脈、胸鎖乳突肌外側緣等，觀察臂叢神經各分支分布情況，在彩超掃描下尋找最佳穿刺部位進行穿刺，注射利多卡因與羅哌卡因合劑，直至彩超顯示神經組織被藥物完全浸潤，見圖1。

圖1 超聲引導臂叢神經阻滯麻醉

1.5 評價指標

(1)比較兩組麻醉指標：包括麻醉藥物劑量、麻醉阻滯起效時間、鎮痛維持時間以及麻醉完成時間。

(2)比較兩組麻醉效果：參考麻醉效果評定規范與規程，根據麻醉效果分級進行評定[5]。①Ⅰ級為滿意，患者無不適及疼痛感受，生命體征平穩；②Ⅱ級為基本滿意，輕微不適感受及疼痛，輔助其他麻醉藥物后效果良好，生命體征基本平穩；③Ⅲ級為神經阻滯效果欠佳，患者主訴有疼痛，但不影響手術進行；④Ⅳ級為神經阻滯失敗，疼痛明顯，需采取其他麻醉方法。

(3)比較兩組不良反應發生率：包括氣胸、血腫及霍納式(Honer)綜合征。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以(%)表示，組間比較采用x2檢驗；計量資料符合正態分布，以均值±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臂叢神經阻滯麻醉指標比較

觀察組麻醉藥物劑量少于對照組，麻醉阻滯起效時間較短于對照組，但鎮痛維持時間和麻醉完成時間較長，兩組比較差異均有統計學意義(t=16.007，t=4.410，t=3.025，t=7.975；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組麻醉效果比較

依據麻醉效果評價標準，觀察組臂叢神經阻滯麻醉手術患者Ⅰ～Ⅳ級麻醉效果均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(Z=4.379，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組不良反應情況比較

觀察組出現氣胸、血腫和Honer綜合征分別為0例、1例和0例，不良反應總發生率為2.70%，低于對照組不良反應總發生率(8.11%)，但差異無統計學意義(x2=0.264，P＞0.05)，見表3。

表1 兩組臂叢神經阻滯麻醉手術患者麻醉指標比較()

表1 兩組臂叢神經阻滯麻醉手術患者麻醉指標比較()

表2 兩組臂叢神經阻滯麻醉手術患者麻醉效果比較[例(%)]

表3 兩組臂叢神經阻滯麻醉手術患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

現階段，骨科手術麻醉為提高臂叢神經阻滯麻醉的成功率，常采取多點(尺、橈、肌皮、正中神經)腋路臂叢神經阻滯麻醉方式，但這種麻醉方式存在一定的缺陷，主要為該4支臂叢神經處于不同部位，確認其位置與深度的難度較大，需花費較長的時間尋找與阻滯[5]。傳統臂叢神經麻醉盲探法僅憑麻醉師的實踐經驗進行操作，無法在直視條件下查找、確定臂叢神經穿刺位置，其穿刺成功率與麻醉師的操作技術具有密切聯系[7]。因此，如何探尋一種更為有效的臂叢神經阻滯麻醉方式已成為麻醉師關注的重點。

有關研究報道稱，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉具有良好的麻醉效果，可保障手術順利進行，減少并發癥發生[8]。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組麻醉藥物劑量、麻醉阻滯起效時間以及不良反應發生率均較低，鎮痛維持時間、麻醉完成時間及麻醉效果較優，提示彩超引導下臂叢阻滯麻醉與傳統盲探法相比，可減少麻醉劑用量，具有起效快、麻醉效果好、不良反應較少、安全性更高等優點，與上述研究結論一致。

可視化技術是現代醫學發展的重要方向，其中超聲引導下神經阻滯麻醉是近年來麻醉學迅速發展的一種可視化技術，該技術對意識欠清晰、小兒、定位困難以及解剖結構畸形的患者具有重要應用價值[9-11]。彩超引導下臂叢神經麻醉阻滯具有諸多優點：①麻醉醫師可在可視條件下，直接觀察到神經及其周圍結構的解剖關系、穿刺針在臂叢神經中的穿刺程度，可順利將局麻藥物注射到神經束周圍，動態觀察到麻醉藥物在神經中的擴散情況，使其彌散均勻，提高神經束完全阻滯率，避免盲探操作的偶然性，極大提高穿刺操作的準確性，減少并發癥發生；②入路方式多樣化，可從鎖骨上入路，或肌間溝、腋路、尺、橈、正中神經等入路，而傳統盲探法入路方式比較單一，鎖骨上入路易增加氣胸等并發癥發生；③可在超聲引導下觀察麻醉阻滯效果，如阻滯效果欠佳，可對目標神經補充注射局部麻醉藥物，提高神經阻滯效果，增加患者滿意度；④術中少量麻醉鎮靜藥物即可達到良好的鎮靜效果，麻醉鎮痛藥物量減少，可減少不良反應發生，麻醉安全性更高[11-12]。

彩超引導下臂叢神經阻滯麻醉的麻醉與傳統盲探法相比效果更好，其麻醉阻滯成功率較高，起效更快，麻醉維持時間長，不良反應較少，具有臨床應用價值。