磁共振顯微線圈高分辨成像對類風濕關節炎的早期診斷價值*

孫文靜 戴世鵬 呂 品 顧 慶

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是指在慢性侵蝕性關節炎的基礎上發生的一類自身免疫疾病，其主要臨床表現為關節持續性腫脹和疼痛、心肌炎、血管炎及周圍神經病變等癥狀[1]。RA的發病因素較為復雜，可能與環境因素、遺傳因素和細菌或病毒感染等有密切關聯[2]。目前，臨床上診斷RA方法有X射線、磁共振及血清學指標等方法。X射線是現階段臨床上主要診斷方式，其可直觀顯示骨質破壞，但其不能及早發現關節軟骨受損情況，只能作為中晚期RA的診斷方式[3]。而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其具有高分辨率、多掃描序列及無創傷等特點而被臨床廣泛應用[4]。MRI在顯微線圈應用的基礎下可清晰顯示關節正常或病理結構，對早期診斷RA有一定的幫助作用[5]。血清類風濕因子(rheumatoid factor，RF)是臨床公認的診斷RA的血清指標，靈敏度較高，但其本質是免疫物質，特異度極差[6]。血清抗環瓜氨酸多肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)是臨床上新近發現的RA診斷血清因子，特異度和靈敏度均較高，且不僅對早期診斷RA有一定的作用，而且還可有效鑒別侵蝕性RA[7]。本研究旨在比較MRI顯微線圈對RA的影像學價值，研究ACPA和RF與疾病活動度和影像學顯示的關節軟骨損傷相關情況，為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年9月滄州市人民醫院收治的60例RA患者，其中男性13例，女性47例；年齡29～46歲，平均年齡(37.10±4.09)歲。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合RA診斷標準[8]；②有晨僵癥狀且持續1 h以上、關節炎、手關節炎、對稱性關節炎、類風濕結節、RF陽性及X射線診斷有明顯骨質侵蝕和關節破壞現象，以上標準滿足4條即可判定患者RA；③病程≤1年；④未經過RA相關藥物治療；⑤對MRI技術耐受。

(2)排除標準：①并發其他自身免疫疾病患者；②并發其他惡性腫瘤者；③妊娠期或哺乳期患者；④毒品或酒精濫用者。

1.3 儀器與試劑

采用3.0T超導MR掃描儀(荷蘭Philips公司)；Allegray 64R型離心機(美國Beckman Coulter公司)；試劑盒(北京九強生物技術股份有限公司)。

1.4 檢測方法

血清ACPA和RF水平檢測。分別于患者入組時采集其外周靜脈血約8 ml，采用Allegray 64R型離心機，以1000 r/min的速度離心10 min，獲得血清，置于-20 ℃液氮條件下保存備用。應用酶聯免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法對血清RF和ACPA水平進行測定，陽性標準中RF陽性：RF值＞20 IU/ml；ACPA陽性：測定值＞5 RU/ml。

1.5 RA疾病分級與活動度指標

(1)軟骨損傷程度分級。參照Recht分級指標評估RA患者軟骨程度，判定標準[9]：①0級，正常軟骨和關節；②1級，軟骨無分層存在，軟骨內有低信號區域，但其表面滑整；③2級，軟骨表面粗糙，但缺損程度占比＜50%；④3級，軟骨表面極度不規則，表面缺損程度占比＞50%，但軟骨下骨質未暴露；⑤4級，軟骨缺損程度嚴重，幾乎全層缺損，軟骨骨質顯露，且出現異常信號表征。

(2)疾病活動度。應用DAS28評分法綜合評估患者疾病活動度，DAS28是指機體28個關節區域中腫脹和有觸痛感關節的個數[10]。分值滿分為10分，分值越高，疾病活動程度越高，疾病越嚴重。

1.6 統計學方法

數據采取SPSS19.0軟件行統計分析，計量資料以均值±標準差()表示，所有數據采用單因素方差檢驗，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以(%)表示，行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學指標比較

60例RA患者經X射線檢查陽性11例，陽性檢出率為18.33%；而MRI顯微線圈圖像顯示均有一定程度的RA征象，陽性檢出率為100%，MRI技術的陽性檢出率明顯高于X射線檢查，差異有統計學意義(x2=82.817，P＜0.01)。

2.2 血清指標與RA分級相關情況

根據MRI圖像顯示，60例RA患者中，RA軟骨損傷程度越嚴重，ACPA和RF水平越高。1級軟骨損傷32例(占53.33%)；2級軟骨損傷21例(占35.00%)；3級軟骨損傷7例(占11.67%)。3級RA患者血清ACPA和RF水平明顯高于1級和2級RA患者，且2級患者血清指標顯著高于1級RA患者，其差異有統計學意義(F=99.120，F=119.76；P＜0.05)，見表1。

2.3 血清ACPA和RF與DAS28評分

血清RF診斷時，60例RA患者中陽性患者34例(占56.67%)，且陽性患者DAS28評分明顯高于陰性患者(t=7.543，P＜0.05)；血清ACPA陽性患者36例(占60.00%)，且陽性患者DAS28評分顯著高于陰性患者(t=7.312，P＜0.05)，見表2。

表1 不同RA分級血清因子水平比較()

表1 不同RA分級血清因子水平比較()

注：表中ACPA為抗環瓜氨酸多肽抗體；RF為類風濕因子

表2 血清RF陽性和陰性患者DAS28評分比較(分，)

表2 血清RF陽性和陰性患者DAS28評分比較(分，)

注：表中DAS28為機體28個關節區域中腫脹和有觸痛感關節的個數；ACPA為抗環瓜氨酸多肽抗體；RF為類風濕因子

3 討論

RA是常見的自身免疫疾病，具有隱匿性強、致殘率高等特點，早期臨床癥狀不明顯，中晚期RA多表現為關節腫脹、晨僵、類風濕結節及神經系統功能受損等癥狀[11]。流行病學顯示，RA患者分布于世界各地，其發病率較低，且與人群種族有直接關聯，但若不及時正確治療，約75%RA患者會發生不同程度的殘疾[12]。有研究[13]表明，RA初期只累及指關節部位，而RA后期會出現不可逆的關節間隙狹窄和骨、關節實質性破壞等癥狀。因此早期診斷并準確治療RA，對控制骨侵蝕病變程度，降低殘疾發生率，改善預后有重要的臨床價值和意義。常用的診斷方式有影像學、血清指標等，X射線是臨床上常用的影像學方法，但其僅能顯示機體骨質疏松、軟組織腫脹等現象，無法準確判定軟骨破壞情況，且隨著科技的進步MRI技術已逐漸應用于小關節軟骨的觀察和檢測[14]。血清RF和ACPA已被臨床應用于RA的早期診斷，因此該研究使用MRI顯微線圈技術觀察早期RA患者影像學表現，并研究血清RF和ACPA與關節損傷的相關情況，旨在為臨床提供數據支持[15]。

相比于普通X射線，MRI在顯微線圈技術的輔助下，可有效降低掃描體素，提高圖像信噪比和分辨率。有臨床研究[15-16]證實，應用MR顯微線圈技術對手腕關節軟組織的觀測有一定的臨床價值。本研究結果顯示，60例RA患者中X射線檢查陽性11例，陽性率為18.33%；而MRI顯微線圈技術圖像顯示均有一定程度的RA癥狀，陽性率為100%。且根據MRI圖像顯示，60例RA患者中，1級軟骨損傷32例(占53.33%)；2級軟骨損傷21例(占35.00%)；3級軟骨損傷7例(占11.67%)，進一步證實MRI技術的優勢。常規X射線僅能表征機體骨質疏松、關節周邊軟組織腫脹及間隙情況和骨侵蝕等，對骨關節軟組織損傷程度的判斷有一定的局限性，而RA早期表現主要為關節軟組織損傷，因而X射線診斷陽性率低[3]。MRI技術可在不同掃描序列的輔助下，有效顯示關節軟骨表面情況，對評估病情分級和治療預后有良好的應用價值。

血清RF是一種自身抗體，在細胞因子和粘附分子的作用下誘導機體發生炎癥反應，促使患者發生關節炎等疾病[17]。RF已被臨床用于診斷RA的輔助因子，靈敏度較低，但其在結締組織中亦有分布，且感染、腫瘤等疾病也能檢出陽性，特異度較低[6]。田芳等[18]證實，血清RF在RA患者體內異常表達，且其水平隨著RA程度加重而上調。ACPA由RA患者免疫B細胞分泌，且不受其他疾病的干擾，特異度較高[7]。Jonsson等[19]研究表明，ACPA不僅可有效區分其他慢性關節炎，還可以作為RA疾病預后的評估手段。本研究結果顯示，3級RA患者血清ACPA和RF濃度明顯高于1級和2級RA患者，且2級患者血清指標顯著高于1級RA患者，RA軟骨損傷程度越嚴重，ACPA和RF水平越高。進一步比較血清指標和疾病活動度的相關情況，RF陽性患者DAS28評分明顯高于陰性患者；血清ACPA陽性患者DAS28評分顯著高于陰性患者，提示ACPA和RF水平可反映RA軟組織損傷程度，且陽性患者疾病活動度高。ACPA和RF可有效預測關節軟骨侵襲程度，對疾病早期診斷和預后判斷有積極的作用，與縱何香等[20]研究結果一致。

應用磁共振顯微線圈可有效改善類風濕性關節炎陽性診斷率，結合血清學指標，對推測和預判疾病分級和疾病活動度有一定的價值和意義。