河南省109 所醫院臨床分離腸桿菌科細菌耐藥特點分析

姚宗會，馬 瓊，張 琦，李 倫，李 軼

革蘭陰性桿菌是臨床上最常見的感染病原菌之一，其中以腸桿菌科細菌最為多見，可引起呼吸道、泌尿系統、腹腔等多部位的感染，也是醫院感染最常見的分離菌。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌的耐藥率逐年增加，多重耐藥菌的大量出現已是當今社會不容忽視的公共衛生問題之一，增加了臨床對重度感染患者的治療難度[1]。2015－2017年全國細菌耐藥監測網（CARSS）顯示，河南省分離的腸桿菌科細菌對β內酰胺類抗生素整體耐藥率居全國首位，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率居全國前三位，且逐年增加[2-4]。為了解全省腸桿菌科細菌的耐藥特點，對本省109所醫院2017年7月－2018年6月臨床分離腸桿菌科細菌進行耐藥數據分析，以期為指導臨床合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源于2017年7月－2018年6月河南省18處地、市級109所醫院的臨床分離株，包括77所二級醫院、32所三級醫院，采用WHONET 5.6軟件進行統計分析，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共納入腸桿菌科細菌37 283株。

1.2 方法

1.2.1 細菌藥敏試驗 采用自動化儀器如VITEK、BD等細菌自動鑒定儀，部分采用紙片擴散法，結果判讀依據2017年版美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）M100-S27標準[5]。替加環素的判斷標準按美國FDA推薦的折點標準（MIC≤2 mg/ L為敏感，MIC≥8 mg/L為耐藥）[6]。多黏菌素B對腸桿菌科細菌的判斷標準參考CLSI流行病學界值[MIC≤2 mg/L為野生株（WT），MIC≥4 mg/ L為非野生株（NWT）][5]。此兩種藥物均采用微量肉湯稀釋法。藥敏質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 特殊耐藥菌株定義 CRE指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株[7]。奇異變形桿菌及摩根摩根菌的CRE檢測規則是亞胺培南（MIC≥4 mg/L）或美羅培南（MIC≥4 mg/L）或厄他培南（MIC≥2 mg/L）中任一藥物耐藥。第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢噻肟或頭孢曲松任一抗生素耐藥[7]。喹諾酮類耐藥是指對環丙沙星或左氧氟沙星任一藥物耐藥[7]。

1.2.3 統計方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，二、三級醫院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三類抗菌藥物的耐藥率比較均采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 菌株基本情況

收集的37 283株臨床分離的腸桿菌科細菌中門急診占1.6%，住院占98.4%[重癥監護室（ICU）占7.8%，非ICU占90.6%]；主要分離標本為呼吸道（38.2%）、尿液（25.2%）、血液（9.6%）、陰道及傷口分泌物（8.9%）、胸腹水引流液（4.1%）。菌株數居前五位的細菌分別是大腸埃希菌（43.8%）、肺炎克雷伯菌（32.7%）、陰溝腸桿菌（4.1%）、奇異變形桿菌（4.1%）、產酸克雷伯菌（2.3%），見表1。

2.2 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

大腸埃希菌對酶抑制劑復方合劑、碳青霉烯類、多黏菌素B和替加環素等抗菌藥物有較高敏感性，耐藥率≤9.8%，但對哌拉西林、頭孢菌素類抗生素的耐藥率多在60%以上，對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率為53.8%～58.8%。克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌占89.1%）對碳青霉烯類抗生素耐藥率達21%以上。除克雷伯菌屬外的其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率保持在13%以下。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素B、替加環素對腸桿菌科細菌仍保持較高的抗菌活性，細菌耐藥率大多低于29.1%。見表2。

表1 腸桿菌科細菌的分布和構成比以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的檢出率Table.Distribution of Enterobacteriaceae species and corresponding prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

表2 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表2 （續）Table 2（continued）（%）

2.3 不同標本分離的腸桿菌科細菌的耐藥情況

不同類型標本檢出的同一菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥性不同，來自血標本的絕大多數腸桿菌科細菌耐藥率最低，尿標本分離的腸桿菌科細菌耐藥率最高（除大腸埃希菌、摩根菌屬外），而分離自痰標本的變形菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于其他類型標本，為2.8%～16.6%。血標本檢出的大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均低于痰標本菌株，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同標本檢出的常見腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率Table.Resistance rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents by specimen source（%）

表3 （續）Table 3（continued）（%）

2.4 CRE

37 283株腸桿菌科細菌中共檢出CRE.324株，檢出率為11.6%（4 324/37 283）。其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CREC）和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率為2.7%（434/16 339）和24.4%（2 979/12 187）；此外耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（CRECL）的檢出率為8.9%（137/1 541）。見表1。ICU中CRE檢出率最高，為22.5%（656/2 916）；其中CRKP的檢出率高達31.8%（518/1 627）。非ICU的CRE檢出率為10.8%（3 648/33 770）。CRE對絕大多數抗菌藥物的耐藥率高達80%或以上，但對多黏菌素B敏感，無耐藥菌株；對替加環素有個別耐藥菌株，耐藥率低于10%，見表4。18處地市的CRE檢出率在5.3%～19.9%，其中安陽地區的CRE檢出率最低，為5.3%，開封地區的CRE檢出率最高，為19.9%。CRE檢出率超過10%的地區為開封、鶴壁、南陽、汝州、平頂山、商丘、新鄉、周口、漯河、鄭州10個地區。

2.5 腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素、喹諾酮類和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率比較

二級醫院腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素類的耐藥率（56.5%，12 499/22 123）與三級醫院（56.9%，8 626/15 160）比較差異無統計學意義（P=0.44），二級醫院腸桿菌科細菌對喹諾酮類的耐藥率（46.0%，10 176/22 123）與三級醫院（46.9%，7 110/15 160）比較差異亦無統計學意義（P=0.08）。三級醫院CRE的檢出率（13.7%，2 073/15 160）顯著高于二級醫院（10.2%，2 251/22 123，P＜0.01）。二級醫院大腸埃希菌對三類抗菌藥物的耐藥率與三級醫院比較差異均無統計學意義。除第三代頭孢菌素類，三級醫院肺炎克雷伯菌對其余兩類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于二級醫院（P＜0.01），見表5。

3 討論

腸桿菌科細菌是目前國內醫院感染最為常見的病原菌，據2015－2017年CARSS網顯示，河南省腸桿菌科細菌耐藥情況嚴重，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素和碳青霉烯類的耐藥率均位居全國的前三位。為進一步準確地反映河南省的細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據，本組資料共收集2017年7月－2018年6月臨床分離不同患者的非重復腸桿菌科細菌37 283株。其中門急診菌株僅占1.6%，遠低于同期CHINET的監測（12.6%）[8]，提示本省門診患者標本送檢率低，門診醫師標本送檢意識有待提 高。

表4 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表5 二級、三級醫院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三類抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of E.coli and K.pneumoniae to selected antimicrobial agents by hospital level （%）

本組資料顯示，本省腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于2017年CHINET腸桿菌科細菌耐藥數據[8]；對第三代頭孢菌素 、喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率亦均高于2017年CARSS網報道的全國對這三類抗生素的耐藥率（64.6%比54.2%、58.8%比51.0%、2.7%比2.5%）；CRE的檢出率為11.6%（4 324/37 283），其中CRKP的檢出率達到24.4%，耐藥形勢嚴峻。18地市CRE的檢出率為5.3%～19.9%，以開封為首，各地區標本類型以呼吸道標本為主，占51.1%～81.4%。除焦作、漯河及開封外（因焦作、漯河地區年齡數據統計有誤，開封地區均為婦幼保健院和兒童醫院），其余地區CRE檢出主要是60歲以上的老年患者，占42.5%～77.8%。河南省CRE的主要標本類型是尿液及呼吸道標本，主要檢出對象是60歲以上的老年患者，且源自呼吸道標本的耐碳青霉烯類沙雷菌屬、變形菌屬及枸櫞酸菌屬的檢出率明顯高于血和尿標本，應重視痰標本檢出的這三種菌 屬。

相比較而言，ICU的CRE、CRKP和CREC的檢出率都顯著高于非ICU；痰標本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對大多數抗菌藥物的耐藥率都顯著高于血液標本，但無論是非ICU中的CRE檢出率還是血液標本中的腸桿菌科細菌的耐藥率都普遍高于全國平均值[8]，提示河南省的醫院感染控制急需加強。CRKP是全球最常見的CRE，目前河南省CRE的主要耐藥機制是攜帶KPC及NDM型耐藥基因[9-11]，且NDM可通過質粒水平傳播，導致細菌多重耐藥[12]。

為進一步了解河南省詳細的腸桿菌科細菌耐藥情況，本研究對二級醫院和三級醫院的腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率進行了比對，同時也比較了不同地區的耐藥率，結果顯示，二級醫院的大腸埃希菌對三類抗菌藥物的耐藥率與三級醫院無顯著差異（P＞0.05）；除對第三代頭孢菌素外，三級醫院檢出的肺炎克雷伯菌對喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率均高于二級醫院近10%（P＜0.05）。但無論菌株源于三級醫院或二級醫院，上兩種細菌對三類抗菌藥物的耐藥率均高于全國平均水平，和CARSS監測網調查的結果均一致[4]。從不同地區看，大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率超過1.5%的共有11座城市；除焦作外，本省所有地區肺炎克雷伯菌中CRKP的檢出率均超過全國均值9%，CRKP的檢出率超過20%的地區有汝州、鶴壁、南陽、開封等12座城市。以CRKP檢出率為例，河南省18地市CRKP檢出率最高的是汝州市（42%），檢出率最低的是焦作市（7%，χ2=209.4，P＜0.01），說明河南省地區差異明顯，但大部分地區的腸桿菌科細菌耐藥情況嚴 重。

綜上所述，河南省腸桿菌科細菌總體耐藥率較高，對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物的耐藥率均高于全國平均水平，三級醫院耐藥率高于二級醫院，地區差異明顯。各級醫院應該加強醫院感染控制，積極送檢培養細菌，做好合理用藥工作。同時希望本研究能夠給衛生管理部門提供政策依據，制定更加合理和具體的耐藥防控措施。