艾滋病/ 隱球菌性腦膜炎與艾滋病/ 結核性腦膜炎臨床特征的差異性研究

吳玉珊，劉 敏，魯雁秋，袁 婧，鄧長剛，何 坤，曾 琴，陳耀凱

隱球菌性腦膜炎（cryptococcal meningitis，CM）和結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）均是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者常見的機會性感染[1-3]，也是患者主要死亡原因。然而，AIDS合并CM（AIDS/CM）和AIDS合并TBM（AIDS/TBM）臨床表現極為相似，缺乏特異性，容易誤診、誤治，而延誤治療是該類患者病死率高的主要原因。本研究通過對比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口學信息、臨床表現、實驗室檢查結果和影像學資料，了解AIDS/CM和AIDS/TBM患者臨床特征的差異性，為兩種疾病的早期診斷與鑒別診斷提供線索。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集整理重慶市公共衛生醫療救治中心感染科2015年1月－2016年12月收治的全部AIDS/CM和AIDS/TBM住院患者資料。AIDS診斷符合中華醫學會感染病分會艾滋病學組2018年制訂的《中國艾滋病診療指南》[4]。CM診斷標準：腦脊液（CSF）呈無菌性腦膜炎改變，且CSF隱球菌墨汁染色涂片、隱球菌培養或隱球菌抗原檢測中任何一項陽性。TBM診斷標準[4-5]：①臨床有腦膜炎表現；②CSF直接鏡檢出抗酸桿菌、培養分離出結核分枝桿菌或結核菌核酸檢測陽性；③任何標本 （CSF除外.中抗酸桿菌染色、結核菌培養或核酸檢測陽性；④X線胸片/CT上可疑活動性肺結核病灶；⑤其他肺外結核的臨床證據；⑥診斷性抗結核治療有效者。滿足①+②或滿足①+③～⑥即診斷為結核性腦膜炎。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 調取病歷系統數據庫中相應時間段的全部患者，根據其住院號、性別和姓名用Excel表從中篩選出研究對象，再收集整理AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口學資料、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果和臨床轉歸等信息，對比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者在上述各方面存在的差異性。

1.2.2 統計學方法 采用Excel 2013進行數據收集，所有統計學分析均使用SPSS 21.0統計軟件；計數資料采用百分率（%）表示，采用卡方檢驗進行計數資料組間比較；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

本研究共納入AIDS/CM 患者122 例，AIDS/TBM患者52例，兩組患者年齡、性別、居住地、 職業、 婚姻狀況差異無統計學意義（P值均＞0.05）。AIDS/CM患者的平均年齡為（42.1±13.0）歲，男/女：88（72.1%） /34（ 27.9 %），城鎮/ 農村： 56.45.9 %）/ 66（ 54.1 %），無業/ 在崗： 49.40.2 %）/ 73（ 59.8 %），已婚/ 未婚： 72.59.0 %）/ 50（ 41.0 %）；.I.S.T.M 患者平均年齡為（40.8±10.1）歲，男/女：41（78.8%）/11（ 21.2 %），城鎮/ 農村： 31.59.6 %）/ 21（ 40.4 %），無業/ 在崗： 19.36.5 %）/ 33（ 63.5 %），已婚/ 未婚： 30.57.7 %）/ 22（42.3%）。

2.2 臨床表現

AIDS/TBM患者發熱比例（78.8%）和意識障礙發生率（17.3%）明顯高于AIDS/CM患者（分別為50.0%和6.6%），差異具有顯著統計學意義。AIDS/CM患者頭痛發生率高于AIDS/TBM患者（分別為88.5%和80.8%），但差異無統計學意義；兩組患者發病至入院時間差異無統計學意義。見表1。

2.3 實驗室檢查結果

A.D./.M.者 與A.D./.B.患.相 比較，AIDS/CM患者CD4+T淋巴細胞計數更低（P＜0.001），顱內壓更高（P＜0.001），而AIDS/TBM患者腦脊液氯化物更低（P＜0.001）、蛋白更高（P＜0.001）。見表2。

2.4 影像學檢查結果

AIDS/CM患者顱內病變更集中在基底節，而AIDS/TBM患者多合并有肺部病變，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

CM易被誤診為多種疾病，包括TBM、病毒性腦炎、上呼吸道感染、偏頭痛等數十種疾病，其中誤診為TBM者最多，約占誤診疾病的30%以上，主要原因是兩者臨床特征有許多共同之處。AIDS/CM或AIDS/TBM者臨床表現更不典型，在缺乏病原學依據時鑒別診斷尤為困難。本研究系統分析了AIDS/CM與AIDS/TBM的人口學資料、臨床表現、實驗室檢查結果和影像學表現等方面的差異，發現兩組病例在臨床表現、實驗室檢查結果和影像學表現方面還是存在較明顯的差異，如果仔細甄別、綜合分析，將有助于發現鑒別診斷線索，減少誤診率。

表1 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者臨床表現比較Table.Clinical manifestations of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表2 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者實驗室檢查結果比較Table.Laboratory test results of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表3 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者影像學結果比較Table.Imaging findings of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

就臨床表現而言，本研究發現AIDS/TBM患者出現發熱的比例顯著高于AIDS/CM患者，而兩組患者在頭痛、嘔吐、體重下降發生率方面并無顯著性差異，表明結核中毒癥狀是AIDS/TBM患者的突出表現和鑒別診斷線索之一。AIDS/TBM患者意識障礙發生率也顯著高于AIDS/CM患者，表明該類患者腦實質更容易受累。本研究還發現，AIDS/CM患者CD4+T淋巴細胞計數均值顯著低于AIDS/TBM患者（P＜0.001）。這說明，隨著CD4+T淋巴細胞計數的持續下降，AIDS患者合并中樞神經系統感染的疾病譜也隨之變化，當CD4+T淋巴細胞計數＜100 /μL時，TBM多發，當CD4+T淋巴細胞計數＜50 /μL時，CM更多見，這與關家龍等[6]、魯雁秋等[7-8]的研究結果類似。

在C.F 檢查方面，我們還發現A.D./C.患.高.壓（.內 壓≥250 .m.2O ）（1 mmH2O=0.098 kPa）發生率更高，而AIDS/TBM患者CSF生化檢查更容易出現 “低氯高蛋白” 現象，這與郭娜等[9]、Rolfes等[10]的研究結果相同。有研究認為，CM患者CSF檢查中最易出現葡萄糖定量顯著降低（甚至可降低到0 mmol/ L）的情況，本研究并未發現這種差異。另外，隱球菌多存在于鴿糞中，在理論上從事禽類飼養與加工職業者可能更易感染該菌，但本研究結果并未發現這一現象，因此，職業、居住地等人口學資料不宜作為AIDS/CM與AIDS/TBM鑒別診斷的依據；但在流行病學上不一定無差異，在臨床工作中，醫務工作者應加強對患者流行病學史的詢問，這將一定程度上有利于對疾病的診斷與鑒別診斷。

AIDS/CM和AIDS/TBM時，均易導致全身性播散，造成多器官多系統感染[1]。本研究分析結果顯示，AIDS/CM患者顱內病變更集中在基底節，這可能與新型隱球菌感染時易在基底核和丘腦等部位形成多發性小囊腫或膿腫有關[11-12]。而AIDS/TBM患者更容易同時合并肺部病變，這可能與結核分枝桿菌常由肺部起病有關[13-15]。因此，上述腦部和肺部病灶的差異亦可作為兩者鑒別診斷線 索。

本研究還發現AIDS/CM患者從癥狀出現到住院治療的間隔時間顯著短于AIDS/TBM患者，可能是因為CM患者發病較急、頭痛較明顯，而TBM患者病情進展較緩慢、頭痛癥狀較輕。

值得一提的是，近年來隱球菌莢膜抗原檢測技術的可行性不斷提高，這為CM與TBM的鑒別診斷提供了高準確度的病原學檢測手段。然而，由于價格昂貴，很多基層醫療機構并未開展此項業務，因此根據臨床特征進行鑒別診斷仍具有現實意義。

CM與TBM均為AIDS晚期患者常見的高致死性機會性感染，兩種疾病在臨床表現、實驗室檢查、影像學表現上有類似，但仍存在一定差異，綜合判斷可減少誤診率。但是本研究為回顧性研究，病例數較少，且有些病例為臨床診斷，尚缺乏病原學證據支持，這是本研究的重要缺陷，研究結果尚待大樣本量前瞻性研究加以佐 證。