電梯轎頂發生擠壓事故原因淺析

唐曉廣，喻穎

（湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概況

2019年6月，某小區1棟1單元發生一起電梯相關事故，該事故導致1名電梯維保人員被擠壓，事故電梯3樓層門損壞。事故發生后，我市成立了以市場監督管理局牽頭組成的“6.12”事故調查組，對該起事故進行了調查分析。

2 事故電梯情況

使用單位：X物業公司

設備名稱：曳引驅動乘客電梯

設備地點：某小區三期后灣1棟1單元右梯

設備型號：MCA-825-CO150

額定載重量：825kg

額定速度：2.50m/s

層站數：31層/31站/31門（含-1樓）

控制方式：并聯

制造單位：日立電梯（中國）有限公司

維保單位：S電梯公司

維保人員：顏某（持證項目代號：T1+T2，在有效期內），學徒C（無證，系顏某所帶的維保學徒）

3 事故簡要經過

某小區三期后灣1棟1單元右梯發生一起擠壓事故，一名持證電梯維保人員顏某帶領其學徒C在對該電梯進行維保作業過程中，突然，在-1樓準備進入底坑的顏某聽到學徒C在轎頂發出喊叫聲，爬樓上去查看，到4樓打開層門后，看到學徒C斜卡在轎廂和4樓層門地坎下護腳板之間。

4 現場勘查及調查情況

4.1 使用管理情況調查

該小區一二三期共有電梯91臺，由X物業公司負責使用管理、S電梯公司進行維護保養工作。其中，事故電梯為三期后灣1棟1單元右梯，于2018-10-08進行了定期檢驗，檢驗結論為“合格”。據現場觀察以及使用人員和維保人員的反映，該電梯日常使用狀況正常，近期無投訴、無故障報修記錄。此次發生事故的維保作業也不是對這一臺電梯進行維修。

X物業公司為電梯配備了1名持證電梯安全管理人員胡某。經調查，物業單位建立了電梯相關安全管理制度，但并未按照TSG08-2017《特種設備使用管理規則》2.3.2條的要求設置安全管理機構。

胡某在對電梯維保工作在監督管理方面做了諸如日常巡查、“維保人員做完維保后進行溝通交流”、查驗維保公司資質、查驗了維保人員顏某的人員資質等工作，但對經常來進行維保、檢修作業的學徒C是否持證卻并未查驗。

事故當天，胡某輪休，但物業公司并沒有委派符合要求的人員代替胡某來履行電梯安全管理人員在維保質量監督和安全監護等方面的職責。

4.2 維保情況調查

S電梯公司與X物業公司簽訂了電梯維護保養合同。2019年1月開始，該小區三期32臺電梯由S電梯公司維保人員顏某接手負責維保工作。因維保的電梯多，人手不夠，顏某帶了一個學徒C（已跟著顏某學習維保工作3個月左右），目前尚無《特種設備作業人員證》，學徒C未持證的這個情況，S電梯公司負責人譚某雖然知道，但因為持證人員緊張，對此也是默許的，只是告訴顏某“不要安排學徒C單獨作業”。

顏某入職后，與S電梯公司簽訂了勞動合同，購買了保險，也進行了相關的安全培訓，簽訂了安全協議。但因為學徒C尚未持證的原因，與S電梯公司并未簽訂勞動合同，也未直接發生薪酬關系，未購買保險，未接受過維保公司的相關安全知識培訓。

S電梯公司為維保人員配備了安全帽、工具箱，由維保人員自由領用（并未硬性要求或特別強調），但是，維保人員嫌戴帽子熱，一般都不領用。

4.3 現場勘查

經現場技術勘察，情況如下：

（1）電梯3樓層門已被（消防部門）破拆，上有大量血跡。

（2）學徒C被卡在電梯轎廂轎門上部與4樓層門地坎護腳板之間，事故發生時，學徒C未佩戴安全帽、未穿維保工作服。

（3）轎廂頂2個滾動導靴已經被拆除（維保公司救援時所拆，見圖1），電梯轎門門機控制裝置外殼變形，4樓層門門頭護板脫落。

圖1 轎廂頂滾動導靴已經被拆除

（4）轎廂頂檢修裝置上，緊急停止開關處在“正常”位置，轎廂頂檢修開關處在“檢修”位置；（見圖2）

圖2 轎廂頂的緊急停止開關、檢修開關位置

（5）經制動能力驗證試驗，確認事故電梯制動能力滿足要求。

5 技術分析

5.1 事故過程分析

對現場技術勘查、使用管理情況調查、調查筆錄等情況進行綜合技術分析，事故在這樣發生的。

該小區項目電梯維保負責人員顏某接到電話稱，三期2棟1單元電梯壞了，需要維修，但顏某在外地，于是，請維保公司負責人譚某去看一下，譚某叫上學徒C到達三期2棟1單元故障電梯，初步懷疑是門機板的問題，但當時并未處理好。維保人員顏某從外地回來后，帶學徒學徒C繼續對這臺電梯進行維修，通過調換門機板，排除了門機板的問題。

顏某和學徒C繼續在三期2棟1單元檢修電梯，查找故障原因。顏某發現三期2棟1單元電梯轎廂內通訊板有故障，與1棟1單元一臺電梯調換以后，電梯能走慢車，但走快車時出現超載故障。維保人員顏某帶學徒學徒C準備將2棟1單元電梯稱重感應器與1棟1單元右梯稱重感應器對調試，以檢查其是否有問題。

將2棟1單元電梯稱重感應器拆下來后，顏某和學徒C從地下室走到1棟1單元準備更換。顏某讓學徒C去檢修開動電梯，自己在-1樓等待轎廂到合適位置后進入底坑進行更換作業。

從1棟1單元右梯轎廂內監控視頻的記錄上得知，學徒C從-1樓（電梯轎廂內沒有-1按鈕，將-1樓定義為1樓，往上以此類推）進入轎廂到達3樓。學徒C按下2樓選層按鈕，出轎廂。電梯在2樓平層開門，此時，學徒C從3樓用三角鑰匙打開層門進入轎頂并關閉3樓層門。電梯出現了一次自動開關門動作，隨后出現上行箭頭標志，上行標志消失，電梯停止運行。

5.2 事故原因分析

從電梯相關工作原理、事故現場技術勘察、相關人員調查詢問等情況進行技術分析，可以得出以下基本判斷：（1）事故發生時，電梯處于正常運行狀態（因為有一次自動開關門動作）；（2）電梯上行，4樓或4樓以上樓層有人呼梯。

因技術分析組看到的并非事故的第一現場，但是，通過對事故調查所得相關信息，結合電梯基本工作原理，進行綜合技術分析，事故發生原因存在以下兩種可能性：

（1）情況一。學徒C上轎頂時，并未按照上轎頂的規范的操作要求，即先驗證緊急停止開關、檢修開關、層門安裝裝置的有效性，然后，在進入轎頂前打下緊急停止開關，將檢修開關旋轉到檢修狀態，并快速進入轎頂。而是在緊急停止開關和檢修開關都處于正常狀態的時候進入轎頂，當層門關閉后，安全回路接通，電梯是處于正常運行狀態的，在進行一次自動開關門動作后，電梯響應樓上的呼梯信號，正常啟動，學徒C未作防備，站立不穩摔倒（或者衣服被4樓地坎護腳板等掛住絆倒），被擠壓在轎廂頂側面與4樓層門地坎護腳板之間。

（2）情況二。學徒C上轎頂時，按下了緊急停止開關，但沒有將檢修按鈕置于“檢修”位置。待將層門關閉后，學徒C想要將電梯檢修上行，配合顏某進入底坑。若按照正常的操作，應該是先打檢修，后恢復緊急停止開關，再按檢修上行。但學徒C很可能搞錯了順序，先恢復了緊急停止開關，而后再旋轉檢修開關。在這一時間差內，電梯是處于正常運行狀態的，在進行一次自動開關門動作后，響應樓上的呼梯信號，開始啟動，學徒C站立不穩摔倒（或者衣服被4樓地坎護腳板等掛住絆倒），導致了事故的發生。

不管是以上哪種情況，檢修開關可能是事故發生后有人打的，也可能是電梯已經響應呼梯信號，啟動并進入正常速度走梯時，學徒C已經摸到了檢修開關，在摔倒（或絆倒）的過程中打上的，但是，由于電梯停止之前需要運行一段距離才能完全停下來，在此過程中，學徒C被擠壓在轎廂頂側與4樓層門地坎之間。

6 事故原因

6.1 直接原因

由于學徒C無《特種設備作業人員證》（應持證項目代號：T1、T2），公司也未對他進行過相應的安全知識培訓，不具備相應安全知識和操作技能，在進入轎廂頂進行檢修操作時，出現錯誤的操作（未按下緊急停止開關，未打檢修，或者緊急停止開關和檢修開關操作順序錯誤），是導致此起事故的直接原因。

6.2 間接原因

（1）工作安排不合理。學徒C作為未持證的電梯維保學徒，公司負責人也交待過“不要安排學徒C單獨作業”。在這次電梯檢修作業中，用三角鑰匙打開層門、上轎頂、開檢修，應該要由具備相應安全知識、受過專門訓練、有獨立作業能力的人員來操作（上轎頂的正確操作流程一直以來都的電梯安裝維修人員資格考試的重點之一，在電梯《安裝維護保養說明書》及相關安全技術規范中也明確規定，三角鑰匙只能由經過專門培訓的授權人員保管和使用，顯然，學徒C并不是符合要求的人員）。因此，安排學徒C進行這樣的操作并不合適，工作安排不合理也是導致此次事故的原因之一。

（2）未佩戴安全帽。頭部傷是學徒C的致命傷，如果當時學徒C按照要求佩戴了安全帽，在電梯響應呼梯信號突然啟動的時候，即便摔倒，由于安全帽的保護作用，頭部可能不至于卡到轎廂頂側與4樓層門地坎之間，傷情可能會減輕。

（3）維保公司安全管理松懈。S電梯公司安全管理松懈主要表現在對未持證人員學徒C實際參與電梯維保工作的默許；對相關人員安全培訓與管理不到位；勞保用品穿戴和領用不符合要求，等等。

（4）物業公司電梯安全管理工作不到位。X物業公司在該小區有91臺電梯，但并未按照TSG08-2017《特種設備使用管理規則》2.3.2的要求設置安全管理機構。雖然配備了1名持A4證的電梯安全管理人員，但相對電梯數量而言。1名電梯安全管理員并不能滿足實際電梯安全管理工作的需要，在其輪休的時候，電梯安全管理工作實際處于無人（專業人員）管理的狀況。

（5）在電梯安全管理人員履職的過程中，也存在未查驗維保人員證件、對維保過程進行監督和安全監護不到位等過失。

7 整改和預防措施

（1）維保單位應確保電梯維保人員持證上崗、根據所維保電梯數量和特征，配備適當數量的持證維保人員。加強安全培訓，加強電梯維保過程中的安全監控工作；加強勞保用品、防護用品的發放與使用管理工作。

（2）電梯使用管理單位切實履行電梯安全運行管理主體責任。按照TSG08-2017的要求設置安全管理機構，并根據設備數量多的特點，增配電梯安全管理人員，加強安全知識培訓和對電梯安全管理人員的管理，督促持證電梯安全管理人員認真履職。

（3）修復3樓層門，消除電梯設備安全隱患，經定期檢驗合格后，方可重新投入運行。