高血壓腦出血外科治療探討

辛 東 李希福

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血外科手術時機、方式及療效。方法 回顧性分析75例高血壓腦出血外科手術治療病例。結果 恢復良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。結論 對不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手術方式及選擇恰當的手術時機能明顯地降低病死率及致殘率,提高治愈率。

【關鍵詞】 中樞神經系統 ;腦出血 ;手術治療

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患,病死率約40%~50%[1]。外科治療療效優于內科治療,已得到臨床證實[2]。現回顧性分析本科2002年5月至2006年5月收治75例高血壓腦出血患者的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例,男52例,女23例;年齡最大77歲,最小45歲,平均60.5歲。繼往有高血壓史58例,占77.3%,無高血壓史7例,占9.3%,高血壓病史不明10例,占13.3%。起病到手術時間:7 h以內33例,748 h 36例,48 h以上6例。全部患者入院時均行頭顱CT明確血腫部位、形態,且經手術證實:基底節外側型(殼核和外囊區)32例,基底節內側型(丘腦和內囊區)8例,混合型(內外側均有)10例,皮層下出血13例,小腦出血12例。其中血腫破入腦室21例。血腫量30~60 ml。

1.2 臨床表現意識模糊36例,淺昏迷23例,中度昏迷10例,深昏迷6例。瞳孔正常36例,一側瞳孔散大29例,雙側瞳孔散大10例。肢體不全性偏癱30例,完全性偏癱15例。去皮層強直4例,去大腦強直2例。

1.3 手術方法 ①骨窗開顱血腫清除術:用于幕上血腫、腦疝不明顯者。骨窗直徑約3 cm、皮層切口約2 cm;②大骨瓣開顱血腫清除:用于血腫量較大,已發生腦疝患者。減壓窗足夠大,以保證充分減壓,硬腦膜減張縫合;③腦室外引流術:取額角或枕角穿刺置管、血腫腔沖洗引流。術后每日腦室內注入尿激酶促進血腫溶化利于引流。用于腦室鑄型出血患者;④后顱窩減壓、血腫清除術:用于小腦血腫。病變側枕骨鱗部咬除,形成骨窗約3 cm×4 cm,清除血腫。

1.4 手術方法選擇基底節外側型(殼核和外囊區)32例中,血腫量30~40 ml 20例患者,采用小骨窗開顱血腫清除術;血腫量40~50 ml 12例患者采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術。8例基底節內側型(丘腦和內囊區)采用前、后角穿刺、血腫抽吸、腦室外引流術。混合型(內外側均有)10例、皮層下出血13例采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術。小腦出血12例采用后顱窩減壓+腦室外引流術。

1.5 術后處理脫水、消除腦水腫。冬眠合劑運用,防止患者躁動。頭部冰帽降溫,減少腦組織代謝,腦功能保護。鼻飼或靜脈泵入降壓藥,維持血壓穩定。靜脈泵入鈣拮抗劑,緩解腦血管痙攣,有利于腦水腫的消除,防治腦梗死。積極防治消化道出血、呼吸衰竭、腎衰、低蛋白血癥、肺部感染、多器官功能衰竭。維持水電解質平衡,加強全身支持療法。

1.6 療效評定全部患者在手術后2 d復查頭顱CT明確血腫清除效果。術后1個月評定神經系統體征。

2 結果

本組75例,總生存68例(90.6%)。以日常生活能力為療效指標[3]:本組預后恢復良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。

3 討論

目前對高血壓腦出血手術時機尚存爭議,主要分為:①超早期手術(出血7 h內);②早期手術(出血后7~48 h);③延期手術(出血48 h后)。有學者[4]認為出血24~48 h后,血腫與周圍腦組織已形成一界線,且破裂出血的血管已基本閉塞,同時部分血腫開始出現液化趨勢。此時手術,血腫易于清除,止血方便,手術操作簡單,減少了手術本身對大腦的損害。高血壓腦出血初期,血腫腔的壓力高于顱內壓,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織的損害范圍越大,甚至造成不可逆后果。一般患者出血30 min左右出現血腫,62%患者出血24 h后不再繼續出血。6~8 h后腦組織開始出現水腫,12 h達中度水腫,24 h達重度水腫[5]。因此,如何解除血腫壓迫,如何中斷病理損害過程,為外科治療首要考慮問題。過分等待“病情穩定”勢必使多數患者失掉手術機會,導致死亡或殘廢[6]。研究表明幕上血腫>30 ml,幕下 血腫>10 ml即可造成顱壓調節失代償,因而應立即行手術治療。如血腫較小,但患者意識障礙程度進行性加深也考慮手術,因其可能有繼發性出血或腦組織水腫加重。意識模糊轉為淺昏迷目前為公認手術時機。本組患者在出血后7 h內手術者7 h以內手術33例,恢復良好28例,生活自理2例, 生活自理困難3例,緩解率90%。筆者認為超早期手術可以阻斷血腫造成的不可逆性損害,使繼發性損害降到最低,以減少病死率及致殘率。手術應在一側瞳孔散大之前,及小腦幕切跡疝形成之前。如果發生晚期腦疝,失去手術時機,病變將不可逆。丘腦出血:因丘腦出血本身可造成丘腦和下丘腦損傷,如直接開顱手術可進一步加深損傷,手術效果不佳。腦室外引流可引流出血性腦脊液,通過引流管注入尿激酶后,殘留的血腫溶解后得以進一步排出。但該方法無法直接完全清除血腫,穿刺后無法止血,可能導致術后繼發性出血。本組采用此方法治療基底節內側型8例,術后復查CT提示血腫增大2例。6例緩解。 小腦出血: 由于出血靠近腦干,而且在出現不可逆轉惡化之前,多無明顯先兆,手術是唯一有效的治療手段。因血腫壓迫第四腦室,腦脊液循環障礙,致阻塞性腦積水,繼而導致枕骨大孔疝。因此盡可能快的手術清除血腫、腦室外引流,可挽救生命。本組患者12例,采用后顱窩減壓、血腫清除術、腦室外引流術,9例緩解。殼核出血:對于出血量少,約30~60 ml,無腦疝征象患者,筆者采用骨窗開顱血腫清除術。優點是手術時間短,同時行顳肌或枕肌下減壓。且術后顳肌、枕肌瘢痕化,可以不行顱骨修補。腦出血量大于60 ml,有腦疝形成,或估計腦壓較高者,筆者采用去骨瓣減壓,增加顱腔容積,使ICP和腦組織壓下降、腦灌注壓增加,從而改善病情。缺點是手術時間較長,術后遺留顱骨缺損,需行顱骨修補。對于血腫破入腦室,在行血腫清除同時,筆者采用腦室外引流術。引流出血性腦脊液,減少蛛網膜下腔刺激,同時防治交通性腦積水。高血壓腦出血的患者大多死于腦疝。因此降低腦壓、減輕中線移位程度是救治患者,降低病死率的關鍵。對不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手術方式及選擇恰當的手術時機能明顯的降低病死率及致殘率,提高治愈率。

參 考 文 獻

[1] 周良輔,龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經科學,2001,9(2):151154.

[2] 陳銜城,吳勁松,周曉平,等.高血壓腦出血外科規范化治療的療效比較-多中心隨機前瞻性研究.中國臨床神經科學,2001,9(4):365368.

[3] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgicalcases.Jneurosurg,1984,61,(6):10911099.

[4] 趙勇剛.高血壓腦出血微創清除手術時機的研究.中國綜合臨床,2003,19(9):816817.

[5] 趙繼宗,倪明.微創手術治療腦深部病變.中華神經外科疾病研究雜志,2002,1 (4):293295.

[6] 王忠誠. 王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社,2004:870.