基于大數(shù)據(jù)分析，以核心耗材為基礎(chǔ)的耗材控制方法探討

周繼光，劉文平，張?zhí)碇?/p>

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 a. 信息科；b. 院部；c. 器械科，福建 漳州 363000

引言

近幾年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院高值耗材的使用量逐年增加，帶動(dòng)醫(yī)院整體耗占比快速上升，如何有效地降低耗占比，達(dá)到院長績效考核的要求成了每個(gè)醫(yī)院面臨的難題。根據(jù)國務(wù)院2015 年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定[1]，“確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展，力爭到2017 年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下”，其公式可以定義為耗占比為了達(dá)到耗占比要求，各個(gè)醫(yī)院提出了很多管控方法[2-5]，但本質(zhì)都是采用指標(biāo)分解方法，將指標(biāo)分解到科，到醫(yī)療組，對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行全面管控，對(duì)超標(biāo)者給予相應(yīng)的處罰，相反給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，以此來激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對(duì)待，我院也是如此，然而這一方法存除了管控面過寬外，實(shí)際運(yùn)行一段時(shí)間后效果卻差強(qiáng)人意。

1 以耗占比為核心的耗材管控方法存在的問題

以耗占比為核心的耗材管控方法忽視了內(nèi)部各種結(jié)構(gòu)通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)某些重點(diǎn)科室通過耗占比管控確實(shí)實(shí)現(xiàn)了人均耗材及耗占比兩項(xiàng)指標(biāo)雙降的目的，但在核算全院指標(biāo)時(shí)則無法實(shí)現(xiàn)耗占比下降目標(biāo)[6-7]。如表1 所示，神經(jīng)內(nèi)科有做單純支架取栓病人人均耗材和耗占比2018 年1～10 月較2017 年同期都有下降，心血管內(nèi)科有做單純支架病人2018 年1～10 月較2017 年同期人均耗材和耗占比也有小幅下降，但因?yàn)槔龜?shù)增長明顯，與全院人均耗材2623 元相差巨大因而給全院耗占比核算分子貢獻(xiàn)巨大，因此由于這種結(jié)構(gòu)上的改變，要達(dá)到全院耗占比指標(biāo)要求存在較大困難。

表1 心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科2018年1～10月單純介入病人耗材使用與同期對(duì)比情況

以耗占比為核心的管控方法在醫(yī)院運(yùn)行中可執(zhí)行性差前文已經(jīng)提到耗占比是比例指標(biāo)，不考慮總量，要達(dá)到管控目標(biāo)存在兩個(gè)不確定性：① 病人費(fèi)別結(jié)構(gòu)問題，每個(gè)科室尤其是外科系統(tǒng)存在耗材使用量高的病種，也存在耗材使用量低的病種，對(duì)于使用高值耗材多的病人將進(jìn)口高價(jià)耗材換成國產(chǎn)耗材或低價(jià)耗材，看似會(huì)降低耗占比，但實(shí)際情況是為了達(dá)到相同的治療效果，在輔助耗材的用，藥品、治療、護(hù)理等方面的費(fèi)用可能會(huì)發(fā)生改變，各部分降低幅度不確定，因此最后可能耗占比反而會(huì)上升的情況出現(xiàn)[8]；② 病種結(jié)構(gòu)的問題，醫(yī)院收治病種結(jié)構(gòu)會(huì)嚴(yán)重改變耗占比指標(biāo)，近年來隨診介入技術(shù)的發(fā)展，大量早期心腦血管急診病人的救治采用支架，栓塞的救治方法，在支架，栓塞材料使用上每年增長速度非常明顯，而各種支架，栓塞材料均為高價(jià)高值耗材，一個(gè)抵得上普通病人十個(gè)百個(gè)病人耗材使用量[9]，因此結(jié)構(gòu)改變可以極大改變耗占比指標(biāo)的大小。

由于存在病種結(jié)構(gòu)和費(fèi)別結(jié)構(gòu)的不確定性，決定了可能會(huì)出現(xiàn)節(jié)約使用耗材反而會(huì)提高耗占比，大量使用進(jìn)口高價(jià)耗材反而會(huì)降低耗占比的尷尬局面，因此醫(yī)生對(duì)于耗占比指標(biāo)的可執(zhí)行性較差。

以耗占比指標(biāo)為核心的耗材管控方法缺乏管控對(duì)象耗占比指標(biāo)是總耗材與醫(yī)療費(fèi)用之比，沒有明確的控制耗材對(duì)象[10-12]，因此作為管控方和被管控方進(jìn)行控制時(shí)都缺乏具體的管理主體，一般會(huì)把耗材用量小的科室納入管控，把量大且低值的耗材也納入管控，這樣的管控方法效果往往都比較差。

2 以核心耗材為基礎(chǔ)的耗材管控方法簡介

醫(yī)院耗材使用種類和品規(guī)總共有近萬種，但一年下來按使用金額排序，前50 中耗材往往可以占到全院總耗材的65%左右，單價(jià)在1000 元以上的耗材戰(zhàn)全院耗材的69.43%，與文獻(xiàn)公布數(shù)據(jù)基本吻合[6]，按照福建省物價(jià)代碼分類，各類耗材中支架，導(dǎo)管，內(nèi)外固定材料，吻合器，栓塞材料等五大類耗材占全部耗材的43.09%，全院耗材使用分布極不均衡，因此也為我們提出耗材的管控要以“抓大放小，結(jié)構(gòu)調(diào)整”為原則提供了基礎(chǔ)。按省物價(jià)代碼分類2018 年1-9 月醫(yī)院前十類耗材及占比分別為：支架（17.91%），導(dǎo)管（12.69%），內(nèi)外固定材料（10.8%），吻合器（9.28%），栓塞材料（4.72%），特殊穿刺針（4.04%），監(jiān)護(hù)材料（3.34%），鈦夾（2.57%），導(dǎo)絲（2.48%），重建硬膜（2.3%）。

在單個(gè)病人耗材使用上也存在極大的不均衡性，一個(gè)急性心梗病人做PCI 所使用耗材情況表，見表2。從表中可以看出，一個(gè)心梗病人支架是病人耗材使用的核心，而其他耗材則是輔助耗材，對(duì)于這類病人我們只需管控支架這一核心耗材，站在全院角度分析，通過核心耗材的供給可以調(diào)整病人收治結(jié)構(gòu)，達(dá)到抓大放小，降低耗占比的目的。

表2 急性心梗病人手術(shù)耗材清單

2.1 核心耗材的確定

通過大數(shù)據(jù)分析方法，頭腦風(fēng)暴方法，將核心耗材的定義為：手術(shù)中高價(jià)值，可替代性差的耗材為核心耗材?；具@兩條原則確定醫(yī)院重點(diǎn)耗材和核心耗材，如骶前固定術(shù)以“Y 形補(bǔ)片”為核心耗材，腦梗病人支架取栓時(shí)以支架為核心耗材，白內(nèi)障病人以人工晶體為核心耗材，疝修補(bǔ)術(shù)是以各類補(bǔ)片為核心耗材，通過篩選確定前100 種耗材中35 種為核心耗材[13-15]。這樣全院由全面管控方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹粚?duì)35 種核心耗材的管控，因?yàn)橐粋€(gè)核心耗材在使用時(shí)后面往往會(huì)跟隨著大量的輔助耗材，因此在管控35中耗材時(shí)同時(shí)管控了成百上千種輔助耗材的使用。對(duì)2018年1～9 月耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2018 年的總住院耗材金額為19005 萬元，35 項(xiàng)核心耗材金額為6944 萬元，通過核算，35 種核心耗材只占全院耗材的36.54%，但實(shí)際控制了63.19%的全院耗材，也就是說控制1 元的核心耗材，可以控制1.73 元的全院耗材，即1 元錢核心耗材后面跟隨著0.73元的輔助耗材，而0.73 元輔助耗材都是價(jià)格低，品規(guī)多，使用范圍廣，通用性強(qiáng)的耗材，如果要進(jìn)行單獨(dú)控制則無法完成，通過核心耗材控制帶動(dòng)輔助耗材控制，極大地簡化了控制的面和點(diǎn)，充分體現(xiàn)了抓大放下的管控原則。

2.2 確定核心耗材的總量及季度供應(yīng)計(jì)劃

針對(duì)每一種核心耗材分別統(tǒng)計(jì)近兩年來其使用的病種分布、科室分布、開單醫(yī)生分布，綜合考慮學(xué)科發(fā)展方向要求，院長年薪制對(duì)耗占比指標(biāo)要求，站在全院角度以預(yù)算方式確定每一種核心耗材的全年總的使用量，以此為基礎(chǔ)再針對(duì)科室發(fā)展需要和往年病人數(shù)科室分布，確定各科最大使用量，通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)按月份統(tǒng)計(jì)其變異遠(yuǎn)大于按季度統(tǒng)計(jì)，因此在實(shí)際執(zhí)行過程中以季度為單位執(zhí)行，職能科室嚴(yán)格按照預(yù)算采購核心耗材，科室領(lǐng)用時(shí)嚴(yán)格按預(yù)算領(lǐng)用，對(duì)限額不夠用者可以通過科室間調(diào)節(jié)但嚴(yán)禁超總量，不能調(diào)劑者則嚴(yán)格限制該手術(shù)的手術(shù)量[16]。職能科室除在供應(yīng)時(shí)嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行外還需充分了解臨床科室對(duì)核心耗材的使用情況并做好信息服務(wù)，使耗材使用嚴(yán)格按計(jì)劃且不失靈活性。

3 以核心耗材為基礎(chǔ)的耗材管控方法的優(yōu)點(diǎn)

通過核心耗材的控制，不僅可以對(duì)整體耗材進(jìn)行有效控制，在改善醫(yī)院病人收治結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，改變職能科室管理方式有很好的促進(jìn)作用。

（1）通過核心耗材可以改變病人收治結(jié)構(gòu)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020 年）》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求將常見病、多發(fā)病首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[17-18]。按此要求三甲醫(yī)院必須完成收治結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，目前醫(yī)院對(duì)病人收治結(jié)構(gòu)的管控能力還是比較薄弱，方法不是很多，因此通過核心耗材的管控，通過供給端的調(diào)節(jié)，可以很好地完成對(duì)醫(yī)院病人收治結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

（2）通過核心耗材的管控，可以促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與病種收治結(jié)構(gòu)是息息相關(guān)的[19]，目前大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院，由于醫(yī)保付費(fèi)制度改變及付費(fèi)比例增加，人民生活水平提高，人民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來越大，導(dǎo)致醫(yī)院一床難求，收治的病人并不完全符合三甲醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向，如普外科的腹腔鏡下單純闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下簡單疝修補(bǔ)術(shù)等等，通過耗材的供給，可以將普外科的病種往肝、膽囊、胰腺等重大疑難病種方向轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)科室對(duì)學(xué)科發(fā)展的要求。

（3）通過核心耗材的管控可實(shí)現(xiàn)耗材管控更具專業(yè)性和針對(duì)性目前大多數(shù)醫(yī)院為控制耗材，采用提出管控指標(biāo)，而后考核，而后分析原因，而后改進(jìn)的管理方式進(jìn)行管理，其弊端是與臨床科室形成了對(duì)立，提出目標(biāo)的科室是職能科室，分析原因是職能科室，臨床科室在這個(gè)過程中參與程度不夠[20]。全面質(zhì)量管理需要全員參與，在耗材管控過程中，如果臨床科主任不是行為主體，往往會(huì)出現(xiàn)行外人分析行內(nèi)事的局面，通過耗材供給端的管控，可以實(shí)現(xiàn)耗材分析主體由職能科室向臨床科室的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了全面質(zhì)量全員參與的要求，使耗材分析更具有針對(duì)性，更富專業(yè)性[21]。

4 結(jié)論

耗材是醫(yī)改中需要重點(diǎn)管控的兩個(gè)方面中的一個(gè)，牽涉到的部門和利益主體是多方面的，就耗材的醫(yī)院使用端而言，合理使用耗材是醫(yī)院永遠(yuǎn)的質(zhì)量內(nèi)涵，就公立醫(yī)院院長年薪制考核而言，目前耗占比指標(biāo)占4 分，分值較大，切實(shí)做好耗占比管控對(duì)醫(yī)院管理工作具有十分重要的意義，依托大數(shù)據(jù)分析，以核心耗材為基礎(chǔ)的耗材管控方法能為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)耗材有效管控提供了有益的思考。