帶血管腓骨移植與鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的臨床對照

鄧迎杰 龍 強 方 銳

1.新疆醫科大學附屬中醫醫院骨二科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆烏魯木齊 830000

股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是股骨頭血供中斷或受損，導致骨細胞及骨髓成分壞死及修復，繼而股骨頭結構改變、關節功能障礙的疾病[1]。中國大陸發病率尚不確切，好發于30～50 歲中青年，若未經有效治療，約80%的患者會在發病后1～4 年內進展至股骨頭塌陷，給患者家庭及社會造成巨大的負擔[2]。ONFH 病因復雜，包括創傷性和非創傷性兩大類，非創傷性包括激素、酗酒及藥物等，其發病機制仍不完全清楚，治療上存在很大分歧[3]。保留患者自身髖關節（簡稱“保髖”）是首要目標，目前手段主要包括手術和非手術方案，手術主要包括髓心減壓、鉭棒植入、截骨術、骨髓間充質干細胞移植術等。鉭棒植入術（TRI）能為股骨頭及軟骨下骨板提供安全、有效的力學支撐，并可誘導壞死區骨形成，促進壞死區生物力學結構的重建，避免術后股骨頭的塌陷[4]。帶血管腓骨移植術（FVFG）是將有血管蒂的腓骨移植入股骨頭內，通過改善血液循環，可促進骨修復，預防股骨頭進一步塌陷[5]。新疆醫科大學附屬中醫醫院（以下簡稱“我院”）從2017 年1 月開展FVFG，現將其與TRI 的療效進行比較，結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2018 年7 月在我院住院的23 例（24 髖）早期ONFH 采用FVFG 的患者資料。同時選取我院2015 年1 月～2016 年12 月收治的22 例（23 髖）采用TRI 患者作為對照。納入標準：①符合《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》（2012 年版）[6]診斷標準，且經X 線及MRI 檢查確診；②年齡＞30 歲，男女不限；③國際骨循環研究會（ARCO）ONFH 分期為Ⅱ期、Ⅲ期，塌陷程度＜4 mm，疼痛時間＜6 個月。④對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①因骨代謝疾病、風濕類疾病等出現ONFH 的患者；②合并嚴重的心腦血管疾病、腫瘤、感染等疾病及各種老年骨關節病患者；③重要臨床資料及影像資料不全者。FVFG 組中男16 例，女7 例，年齡31～50 歲，中位年齡41 歲；TRI 組中男15 例，女7 例，年齡32～51 歲，中位年齡42 歲。兩組患者年齡、男性比例、ARCO 分期、病因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 FVFG：①取游離腓骨：取小腿外側中上段8 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下、骨膜，切取帶腓動靜脈中端腓骨，骨端用骨蠟止血，沖洗傷口，逐層關閉切口，放置負壓引流；②腓骨移植：取髖部Smith peterson 切口，長約12 cm，逐層分離，嚴密止血，顯露旋股外側動脈，結扎分支，血管夾夾住備用，G 型臂透視下定位頸干角，行壞死區髓芯減壓，清理壞死病灶，清理完畢后，于頭頸交界處開窗植入自體松質骨打壓植骨，修整腓骨瓣，將腓骨瓣嵌入股骨頸，近端支撐頭部，用可吸收螺釘固定，吻合血管后觀察術區無出血，關閉切口。

表1 兩組患者一般資料比較

TRI：術區消毒鋪巾，在C 型臂引導下經皮從大轉子下1.5 cm 沿股骨頸中軸鉆入導針至壞死區中心，于股外側大轉子下方做縱行切口2～3 cm，顯露大轉子下股外側皮質及進針點，以空心鉆沿導針擴髓，清除死骨，必要時植骨，擰入鉭棒，直至壞死區軟骨下骨，逐層關閉切口。

1.2.2 康復計劃 ①術后6 h 常規使用NSAIDs 抗炎止痛藥，患者術后第1 天即可行床邊髖膝關節被動功能鍛練；②雙側手術患者術后2 周可扶雙拐不負重活動，單側手術患者術后1 周時可扶雙拐不負重活動；③術后3 周可扶單拐從部分負重至完全負重行走，有的患者需4 周，雙側手術患者負重情況及行走時機視病情而定。

1.3 觀察指標

①術后1 年內每3 個月隨訪1 次，1 年以后每半年隨訪1 次。于術前、術后6 個月拍攝正、側位髖關節X 線，觀察患者影像學進展情況，采用X 線表現指數評價：3 分，股骨頭幾乎正常；2 分，頭外形尚好，輕度扁平；1 分，頭輕度塌陷；0 分，頭重度塌陷，呈雙角畸形[7]。②比較兩組術前、術后6 個月髖關節Harris 評分：包括疼痛，功能、畸形及關節活動度4 個方面，總分為100 分[8]，分數≥90 分為優，分數80～＜90 分為良，分數70～＜80 分為可，＜70 分為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后6 個月髖關節Harris 評分比較

FVFG 組2 例患者因失去聯系失訪，最終21 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～18 個月，平均（12.71±2.30）個月。TRI 組均獲得隨訪，隨訪時間7～18 個月，平均（13.31±1.33）個月。兩組術后6 個月髖關節Harris 評分均高于術前（P＜0.05），且FVFG 組術后6 個月髖關節Harris 評分高于TRI 組（P＜0.05），見表2。FVFG 組術后髖關節Harris 評分：優13 例、良5 例、可2 例、差1 例，優良率為85.71%（18/21）。TRI 組術后髖關節Harris 評分：優8 例、良4 例、可6 例、差4 例，優良率為54.55%（12/22），兩組優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.949，P＜0.05）。

表2 兩組術前、術后6 個月髖關節Harris 評分比較（分，）

表2 兩組術前、術后6 個月髖關節Harris 評分比較（分，）

注：FVFG：帶血管腓骨移植術；TRI：鉭棒植入術

2.2 兩組術前、術后6 個月X 線表現指數比較

FVFG 組術后6 個月X 線表現指數高于術前（P＜0.05），且FVFG 組術后6 個月X 線表現指數高于TRI組（P＜0.05），TRI 組術后6 個月X 線表現指數與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。其中FVFG 組 術后3 分10 例、2 分6 例、1 分2 例、0 分3 例，5 例有影像學進展，3 例行全髖置換術；TRI 組術后3 分10 例、2 分1 例、1 分0 例、0 分11 例，11 例有影像學進展，11 例行全髖置換術。

2.3 兩組術后并發癥發生情況

TRI 組2 例（9.09%）發生術后感染，予徹底清創引流，頭孢西丁鈉2.0 g ivgtt qd 應用5 d，感染控制，切口逐漸愈合。FVFG 組有1 例（4.76%）發生腓神經麻痹，予神經肌肉電刺激康復治療，甲鈷胺片0.5 mg bid 應用3 個月后，癥狀漸緩解，踝關節活動功能基本正常。兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術前、術后6 個月X 線表現指數比較（）

表3 兩組術前、術后6 個月X 線表現指數比較（）

注：FVFG：帶血管腓骨移植術；TRI：鉭棒植入術

3 討論

ONFH 治療的基本原則是髓芯減壓和力學支撐，核心在于生物學修復與力學支撐聯合應用，以期恢復頭外形及延緩壞死進展[9-10]。ONFH 治療的最終選擇是髖置換，塌陷之前治療核心目的是保髖，包括非手術及手術治療兩大方面。前者包括保護性負重、物理治療、藥物、高壓氧等，后者包括髓芯減壓、截骨、骨移植、帶血管腓骨移植、干細胞植入等[11]。TRI 可減輕頭壞死區局部壓力，給壞死區提供可靠支撐，但長入ONFH 區域并不充分。雖有薈萃分析[12]提示TRI 是治療早期ONFH 的安全且有效的方法，但缺少多中心、大樣本臨床資料的支持，隨訪時間不夠長，結論存疑。Tanzer 等[13]對15 例TRI 失敗案例進行組織電鏡檢查發現，15 例患者中有14 例發生了不同程度骨壞死，盡管13 例患者有新骨長入跡象，但新生骨延伸范圍有限，骨長入并不充分。Oh 等[14]研究提示鉭棒周圍可形成骨殼，可阻止新生骨長入。Zhang 等[15]對4 例鉭棒手術失敗患者行MRI 檢查發現鉭棒周圍有水層，CT顯示骨與金屬之間有空隙，貼合欠緊密。我院采用TRI 治療早期ONFH 22 例（23 髖），術后6 個月髖關節功能較術前改善，其中11 例有影像進展（50.00%），11 例行全髖置換（50.00%），提示該術式存在遠期塌陷風險。

FVFG 原理為股骨頭髓芯減壓，清除ONFH 骨質，吻合血管重建血循環，以移植腓骨支撐并誘導骨再生[16]。我院采用該術式治療23 例患者，患者術后6 個月髖關節Harris 評分、X 線表現指數高于術前，且高于TRI 組，其中3 例最終出現頭壞死塌陷而行全髖置換術。而TRI 組22 例中11 例患者出現頭壞死塌陷行全髖置換，初步提示前者在遠期效果上優于后者。原因可能在于：①FVFG 可清除抑制血管生長壞死病灶及其周邊的硬化骨，實現股骨頭髓芯減壓，促進新生血管長入和新生骨形成；②FVFG 將富含骨髓間充質干細胞的新鮮松質骨植至股骨頭軟骨下，填充骨質缺損的同時起到骨傳導和骨誘導的作用；③FVFG 術中植入皮質骨較多的腓骨，為股骨頭軟骨下骨提供強有力的骨性支撐，有效預防股骨頭軟骨下骨面塌陷并加速再血管化進程；④FVFG 術中將植入腓骨的腓動靜脈與旋股外側動靜脈吻合，利用腓骨肌袖內的血管網改善股骨頭頸部血供，加速股骨頭的修復過程[17-18]。需指出的是，帶血管腓骨移植技術要求相對較高，手術時間較長，手術風險較高，經濟費用高，患者術后臥床時間較長，術區血管能否再通及是否與壞死區域形成血管通路不確定[19]。而且該術式有一定的術后并發癥，包括深靜脈血栓、感染、踝關節不穩等[20-21]，若保髖失敗，翻修存在很大難度，加上長期療效不確切，在一定程度上阻礙了該技術的推廣。

本研究初步表明帶血管腓骨移植保髖成功率優于鉭棒植入，因本研究樣本量較小，缺乏多中心研究，手術療效與本單位手術水平相關，隨訪時間較短，仍需要經過進一步觀察，以發現其遠期療效。