獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥臨床效果的系統(tǒng)評價及Meta 分析

吳海洋 吳軍豪

上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院骨傷科，上海 200011

腰椎間盤突出癥（LDH）主要表現(xiàn)為下腰背痛和坐骨神經(jīng)痛[1]，是引起腰痛的主要病因。LDH 是骨傷科常見的疾病之一，據(jù)調(diào)查該病在我國發(fā)病率達7.62%[2]。目前LDH 的治療主要為手術(shù)（開放及微創(chuàng)介入手術(shù)）和保守（非手術(shù)）療法。近年來，中醫(yī)藥療法因副作用小等優(yōu)點受到越來越多的關(guān)注。獨活寄生湯是治療腰痛病的經(jīng)典方劑，具有廣泛的臨床應(yīng)用[3-4]，為進一步明確獨活寄生湯治療LDH 的效果及安全性，本文對相關(guān)臨床研究進行了系統(tǒng)評價及Meta 分析，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①公開發(fā)表的獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的隨機對照臨床試驗；②治療組干預措施僅為獨活寄生湯加減湯劑口服；③治療前兩組基線具有可比性。

1.2 文獻排除標準

①重復發(fā)表的論文；②文獻綜述、個案報道、基礎(chǔ)實驗研究、經(jīng)驗總結(jié)等；③未設(shè)置對照組的文獻；④統(tǒng)計學方法錯誤。

1.3 文獻檢索

計算機檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2019 年1 月30日。采用中文檢索詞為“腰腿痛”“腰椎間盤突出”“腰痛”“腰椎間盤脫出”“LDH”“獨活寄生湯”的布爾邏輯搭配結(jié)果作為檢索詞。通過閱讀標題與摘要，對檢索得到的文獻進行初篩，進一步閱讀全文排除不符合要求的文獻。

1.4 文獻評價及數(shù)據(jù)提取

提取資料包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量和分組情況等。文獻質(zhì)量評價采用Jadad 評分標準，風險評價參考Cochrane 手冊5.13 版標準。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析，計數(shù)資料采用OR 值及95%CI 進行數(shù)據(jù)分析；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI 進行統(tǒng)計分析。采用I2定量分析入選文獻異質(zhì)性大小，若P＞0.1，I2＜50%，認為無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析；若P ≤0.1，I2≥50%，提示有顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及基線數(shù)據(jù)

檢索數(shù)據(jù)庫獲取文獻449 篇，最終納入文獻13 篇[5-17]，共1143 例受試者，治療組574 例，對照組569 例。治療組為獨活寄生湯加減，對照組包括牽引、針刺、西樂葆等。見表1。

表1 納入文獻的基線數(shù)據(jù)

2.2 納入研究的質(zhì)量評價及風險評估

Jadad 得分在1～3 分之間，均為低質(zhì)量文獻。見表1。具體風險評估數(shù)據(jù)見圖1～2。

2.3 總有效率

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.88，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型分析，觀察組總有效率優(yōu)于對照組（OR=5.37，95%CI：3.63，7.96），差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖3。

2.4 VAS 評分

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P＜0.01，I2=90%，選擇隨機效應(yīng)模型分析，觀察組與其他療法在改善疼痛方面比較（MD=-1.20，95%CI：-2.69，0.28），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖4。

2.5 安全性

分析不良反應(yīng)事件異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.94，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型分析，觀察組總體安全性優(yōu)于對照組（OR=0.15，95%CI：0.03，0.82），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖5。

2.6 發(fā)表偏倚

納入文獻均勻分布在漏斗圖內(nèi)，故可認為不存在發(fā)表偏倚。見圖6。

3 討論

圖1 風險評估圖

圖2 質(zhì)量控制圖

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學的“腰痛病”“腰腿痛”范疇。中醫(yī)理論認為腰為腎之府，且“腎之經(jīng)絡(luò)，經(jīng)入脊內(nèi)，貫脊至腰，絡(luò)膀胱”。膀胱經(jīng)挾脊，抵腰絡(luò)腎，下行臀股，沿腿后行，至于足至陰穴。腎與膀胱相表里，故膀胱經(jīng)和腎經(jīng)的病變常可引起腰臀部并向下肢放射性疼痛，故腰椎、筋脈有賴于肝腎之精血的榮養(yǎng)，肝血不足則血不養(yǎng)筋，腎氣不足則筋骨不堅，外感風寒濕邪，引起經(jīng)絡(luò)不通則病生于不仁，故見腰腿痛、酸脹、麻木等癥。中醫(yī)認為腰痛病為本虛標實，本虛為肝腎氣血虧虛，標實為因外傷或外感風、寒、濕等邪亦或內(nèi)生痰濕等[18-21]。治療以補益肝腎為主，以祛風散寒除濕為輔。獨活寄生湯最早出自《千金要方》，主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證?，F(xiàn)代藥理研究顯示[22-24]，該方具有鎮(zhèn)痛和消炎，改善神經(jīng)根炎癥、水腫的作用，并有促進增生性病變轉(zhuǎn)化和吸收的作用[25-28]。

本系統(tǒng)評價顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對照組；VAS 評分改善情況觀察組與對照組無明顯區(qū)別。主要原因可能是納入分析的有3 篇文獻中對照組包含硬膜外麻醉方法，該方法使用局麻藥直接作用于神經(jīng)根，改善刻下疼痛效果明顯優(yōu)于觀察組，故影響分析結(jié)果，遠期止痛效果無法得知。安全性方面分析提示觀察組總體安全性優(yōu)于對照組。結(jié)果顯示，獨活寄生湯加減治療可更加有效地改善LDH 患者的臨床癥狀，且安全性高。本研究納入的13 篇文獻總體質(zhì)量偏低，如所有文獻均未具體描述隨機方案的隱藏方法、盲法、樣本量估算方法及病例脫落情況等。

綜上，獨活寄生湯加減能夠有效緩解LDH 患者的臨床癥狀，且安全性高。但由于納入的文獻質(zhì)量偏低，結(jié)論具有一定局限性，有待于高質(zhì)量臨床研究進行驗證及補充。

圖3 兩組患者總有效率的Meta 分析森林圖

圖4 兩組患者視覺模擬評分Meta 分析森林圖

圖5 兩組患者安全性Meta 分析森林圖

圖6 納入文獻發(fā)表偏倚分析