三種手術方式治療DoyleⅠa 型陳舊性錘狀指畸形的效果比較

齊保闖 徐顯春 邱 宇 賈 琳

四川省宜賓市第一人民醫院骨一科，四川宜賓 644000

錘狀指常由暴力致遠側指間關節（DIP）突然劇烈的屈曲引起，DoyleⅠa 型錘狀指為閉合性伸肌腱止點損傷，且未合并撕脫骨折。該型損傷早期可僅有畸形癥狀，未引起患者重視，或因就診于非手外專科醫生而漏診[1]，成為陳舊性損傷。陳舊性錘狀指畸形若未得到有效治療不僅會導致外觀差，而且可形成DIP 關節炎、關節疼痛及功能障礙。因此陳舊性錘狀指畸形也需要規范治療，治療方法多樣，效果不一。有文獻報道保守治療也能達到較好的效果[1]，但患者往往難以忍受長時間的外固定而導致治療失敗。目前治療錘狀指畸形手術方式[2]很多，它們各有優勢。本研究對在四川省宜賓市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）骨一科陳舊性錘狀指畸形住院患者采用不同方法進行治療，比較患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①診斷符合DoyleⅠa 型錘狀指畸形。指伸肌腱I 區損傷，閉合性，無撕脫骨折，外傷史明確；②受傷時間超過3 周，且未經過手術治療，就診時仍遺留明顯錘狀指畸形；③患者選擇肌腱功能重建、皮膚緊縮縫合、遠側指間關節融合手術。

排除標準：①就診時錘狀指畸形已不明顯，或繼發明顯的近側指間關節（PIP 關節）鵝頸畸形；②患肢其他手指有缺損、畸形或關節僵硬，影響術后功能比較；③X 線DIP 關節已出現明顯骨關節炎改變；④患者心肺功能及血糖異常，不能耐受麻醉手術，或需延長治療時間。

1.2 一般資料

回顧分析2007 年5 月～2017 年2 月在我院骨一科手術治療的81 例DoyleⅠa 型陳舊性錘狀指畸形住院患者臨床資料。依據患者選擇的不同治療方式分成重建組（40 例）、緊縮組（27 例）、融合組（14 例）。患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會討論審核并通過，研究對象均同意本研究并簽屬知情同意書。

表1 患者一般資料

1.3 方法

1.3.1 重建組 臂叢麻醉下，在患指遠節近端及中節遠端背側做“Y”字形切口，顯露斷裂肌腱及周圍瘢痕組織。徹底松解后，切除多余瘢痕。用1.0 mm 克氏針固定DIP 關節于過伸位，縫合斷裂肌腱近端，縫線兩端各留取約5 cm，并引出至指腹，收緊縫線固定于紐扣上，再間斷縫合伸肌腱斷端瘢痕或將肌腱近端與遠節基底部周圍軟組織縫合。將近指間關節固定于屈曲位，6 周后拆除固定，并開始加強功能訓練。

1.3.2 緊縮組 指根阻滯麻醉下，用1.0 mm 克氏針縱行固定DIP 關節在過伸位。于遠側指間關節背側皮膚連同伸肌腱瘢痕一起做楔形切除，切除時保護背側關節囊，在伸肌腱與骨膜間做適當松解，用肌腱縫合線將皮膚連同肌腱一起縫合。術后用鋁質指夾板將近側指間關節固定于屈曲位，術后6 周拆夾板后行功能鍛煉。

1.3.3 融合組 該術式需患者簽重大及破壞性手術知情同意書。指根阻滯或臂叢麻醉，做“T”形切口，于遠節近1/3 做橫切口，自切口中點向近端延伸至中節遠端1/3 附近。橫行切斷疤痕組織、關節囊及側副韌帶，屈曲顯露關節面，并去除關節軟骨。用克氏針將關節固定于屈曲5°或伸直位。松解伸肌腱近端，并與遠節骨膜或周圍軟組織縫合2～3 針。術后石膏托外固定14 d 后，改用指夾板固定DIP 關節至骨折愈合。

1.4 復查與隨訪

術后2、6、12 周患者來院復診，觀察患者功能情況，指導功能鍛煉。術后12 個月通過患者來院復診、電話或網絡等方式隨訪。融合組術后1 周內和術后1、3 個月行患指正側位X 線片檢查，觀察骨愈合情況。

1.5 觀察指標及療效判定標準

1.5.1 一般情況評價 詳細記錄手術及住院時間、費用等情況。仔細觀察并記錄并發癥情況，觀察到的并發癥包括：感染、皮膚壞死、指甲畸形、骨不愈合。

1.5.2 功能評價 患指功能評價：末次隨訪時采用Dargan功能評定法[3]評價。優：伸正常、極度屈曲手指時指端能到掌橫紋遠端；良：伸指受限≤15°、極度屈曲手指時指端能到掌橫紋附近；中：伸指受限＞15°～45°、極度屈曲手指時指端到掌橫紋近端距離≤2 cm；差：伸指受限＞45°、極度屈曲手指時指端到掌橫紋近端距離＞2 cm。患側手功能評價：末次隨訪時采用Carroll 手功能法[4]進行評價，滿分99 分，分成3 個等級。優：≥90 分；良：＞75～＜90 分；差：≤75 分。

1.5.3 疼痛評分及患者滿意度評分 末次隨訪時使用視覺模擬評分（VAS）[5]評估患指疼痛度，總分10 分，分成4 個等級。優：0～2 分；良：＞2～5 分；中：＞5～8 分；差：＞8 分。末次隨訪時由患者對本次治療效果進行自我評價[6]，評價內容包括對生活、工作、娛樂及其他手指活動等方面的影響。分4 個等級：優、良、中或差。

1.6 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，三組總體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療一般情況比較

三組手術時間、住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，緊縮組手術時間、住院費用均低于重建組和融合組，差異有統計學意義（P＜0.05）；重建組和融合組手術時間、住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療一般情況比較（）

表2 三組治療一般情況比較（）

注：與緊縮組比較，*P＜0.05

2.2 三組并發癥情況比較

三組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組并發癥情況比較（例）

2.3 三組功能評價、疼痛評分及滿意度情況比較

三組術后12 個月，Dargan 功能評價優良率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，融合組低于重建組和緊縮組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的Carroll 手功能評分、VAS 疼痛評分和患者滿意度優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組功能評價、疼痛及滿意度情況比較（例）

3 討論

伸指肌腱在遠端止點附近位置表淺，可移動范圍小，且呈薄片狀。在突發DIP 關節屈曲暴力作用下容易發生損傷，導致功能喪失，DIP 關節主動伸直受限，出現錘狀指畸形、腫脹、疼痛等癥狀。目前錘狀指畸形Doyle 分型[7]方法最為常用，Ⅰa 型為不合并撕脫骨折。該型最為常見，大多數可經規范的保守治療，經過6 周持續的夾板外固定而康復，經濟實惠，無手術相關風險[3]。但是夾板固定松緊度不易掌握，容易出現松動滑脫或出現局部皮膚壓瘡；還有部分患者難以堅持持續的外固定而自行取下夾板而使保守治療失敗；或者早期因患者或首診醫生知識欠缺，對疾病重視程度不夠，而延誤了診斷及治療。上述原因均能導致陳舊性錘狀指畸形，在臨床上并不少見。

陳舊性錘狀指畸形仍可選擇保守治療，然而失敗率高，多建議手術[8]。手術方式有肌腱縫合、皮膚緊縮縫合等重建方式，它們各有優缺點。肌腱重建方式有鋼絲抽出式修復，即縫合伸肌腱后，用細鋼絲或縫線穿出到指腹處，用紐扣或克氏針末端固定[9]。此外，也可選擇使用鉚釘固定[10]。但鉚釘價格昂貴，且植入時對末節指骨基底部軟組織進行剝離可能造成肌腱止點血運破壞，從而影響腱骨愈合的質量，治療效果欠佳，手術并發癥發生率相對較高[11]。也有學者結合兩種方式，采用腱骨縫合式修復[12]，有較好的效果。但臨床應用不多，需要進一步臨床觀察，目前最常使用的還是鋼絲抽出法。遠側指間關節皮膚菲薄，縫合可能騷擾甲根，容易發生皮膚壞死及指甲畸形等并發癥[2]，在手術中需格外小心。在臨床工作中皮膚緊縮縫合術應用也比較多，是皮膚連同肌腱瘢痕全層縫合，可以防止縫線的切割，以期達到肌腱順利愈合，但是出現肌腱不愈合可能性更大。肌腱重建手術需將DIP 關節過伸、PIP 關節屈曲位固定，減少縫合肌腱的張力，有利于愈合[13-16]。據報道還有fowler 肌腱切斷術[17]、Thompson韌帶重建術[18]等，主要用于較晚期，已經繼發鵝頸畸形的病例。

肌腱重建手術方法簡便，風險小，但術后可出現一定的復發或關節屈曲受限，屈伸完全正常的病例少見[19]。對于復發或者合并有關節退變出現痛性錘狀指畸形，往往選擇使用DIP 融合補救。但僅因關節畸形影響外觀或功能，且對患指無特殊的功能要求的病例，在早期要求行關節融合[20]。通過本研究發現關節融合后患指DIP 屈伸不能，但患側手的功能、術后疼痛及患者對治療的滿意度等均與重建手術相當，因此治療陳舊性錘狀指畸形DIP 關節融合也是一種可供選擇的方式。但行融合手術時需要充分考慮患者對治療的要求，選擇適當的融合角度，若要求功能更好，可選擇指間關節屈曲5°融合，若更在乎手指外觀將關節固定在伸直位更加妥當。

綜上所述，陳舊性錘狀指畸形手術治療方式較多，各種方式有不同的適應證及優缺點，需要根據患者病情及患者對治療的預期，選擇最合適的治療方法，才能達到患者最滿意的治療效果。