99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像對原因不明呼吸困難的診斷價值

趙梅莘，張衛方

(北京大學第三醫院核醫學科，北京 100191)

99Tcm-MAA局部肺灌注顯像對肺栓塞的診斷和排除價值已經得到公認，99Tcm-MAA全身肺灌注顯像對于各種原因引起的肺內分流的診斷與定量評估價值，也已經被廣泛接受[1-3]。但臨床部分呼吸困難的患者同時存在血液高凝及肺內分流的危險因素，難以明確原因。對于該類患者，我科采用99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像，一次檢查可同時評估患者肺栓塞和肺內分流情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年9月—2019年1月于我院因原因不明的呼吸困難接受99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像的患者19例，其中男6例，女13例，年齡24～77歲，平均(58.4±14.6)歲。19例患者中，11例有慢性肝病史，1例有腎病綜合征病史。12例患者血清D-Dimer結果均高于正常(0.33～3.65 μg/ml，正常值0～0.3 μg/ml)。19例患者中，4例于顯像前、7例于顯像后1周內接受胸部平掃CT檢查，5例于顯像前、3例于顯像后1周內接受CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography, CTPA)檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VH Hawkeye符合線路SPECT機，低能通用型準直器。囑患者平臥，肘靜脈彈丸式注射99Tcm-MAA 5 mCi(由北京森科公司提供，放射化學純度>95%)。先行肺動態灌注顯像(除外心內分流)：探頭置于心前區，注射對比劑的同時開始采集，zoom 1.0，矩陣64×64，2秒/幀×30幀；再行全身靜態顯像(明確有無肺內分流)：zoom 1.0，矩陣256×1 024，進行全身連續掃描，掃描速度30 cm/min，掃描范圍自頭頂至雙足；最后行靜態局部肺灌注顯像(除外肺栓塞)：zoom 1.0，矩陣128×128，分別采集前位、后位、左前斜、右后斜、左側位、右側位、右前斜、左后斜8個體位的圖像。

1.3 圖像處理 肺內分流量測定：調取全身顯像圖像，記錄全身放射性計數；于雙肺明顯放射性濃聚區域勾畫ROI，記錄雙肺放射性計數；計算肺內分流量：肺內分流量=(全身放射性計數-雙肺放射性計數)/全身放射性計數×100%。參照文獻[4]，以肺內分流量>10%且腦顯影為診斷肺內分流的陽性標準。

靜態局部肺灌注顯像分析：由2名有5年工作經驗、中級職稱以上的核醫學醫師獨立閱片，觀察肺灌注顯像的放射性分布，評估有無缺損，并參照肺通氣顯像、胸部CT或CTPA作出診斷。急性肺栓塞診斷或排除標準：①灌注顯像明顯呈肺段分布的灌注缺損，且相應部位通氣正常，CT排除其他肺內基礎疾病則判灌注/通氣不匹配，提示急性肺栓塞；②灌注顯像提示缺損，相應部位通氣異常，則判為灌注/通氣匹配，排除急性肺栓塞；③灌注顯像提示缺損，無通氣顯像結果，但胸部CT或CTPA提示肺內或胸腔基礎疾病，排除急性肺栓塞；④肺灌注顯像正常，排除肺栓塞。

1.4 隨訪 以患者出院診斷為確診結果。對患者進行隨訪，隨訪截至2019年1月；死亡患者以死亡為結局；記錄患者存活時間。

2 結果

所有患者入院診斷、出院診斷及肺內分流量、靜態肺灌注顯像結果見表1。

15例患者肺內分流量>10%，其中，13例患者存在肺內分流，平均分流量(27.48±12.11)%(圖1)；2例分流量分別為11.00%、13.90%的患者全身顯像未見腦顯影，未診斷為肺內分流。13例肺內分流患者中，9例患者為肝肺綜合征，另4例患者包括1例遺傳性毛細血管擴張癥、3例肺內分流原因未明，同期胸部CT均未見明顯肺動靜脈瘺形成。局部肺灌注顯像中5例患者出現異常，其中3例表現為局限性攝取減低，結合胸部CT或CTPA證實為肺內陳舊索條，2例灌注顯像表現為單肺攝取彌漫減低，CT證實為單側胸腔積液。最終所有患者均排除肺栓塞。

圖1 患者女，32歲，宮內孕35+1周，呼吸困難1個月，臨床疑似肺栓塞。患者接受99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像 A.局部肺靜態顯像，未見明顯異常(左側位條帶狀放射性缺損區為患者上臂遮擋偽影); B.前后位全身顯像，可見腦及其他肺外組織明顯顯影; C.CTPA圖像，未見明顯肺栓塞表現

病例編號入院診斷肺內分流量(%)局部肺灌注顯像出院診斷隨訪(月)結局1呼吸衰竭原因待查9.00-間質性肺病10存活2肝硬化、呼吸困難原因待查39.30-肝硬化、肝肺綜合征48存活3乙型肝炎后肝硬化、呼吸困難原因待查13.50-肝硬化、肝肺綜合征51存活4上消化道出血、低氧血癥原因待查17.10-遺傳性毛細血管擴張癥、肺內分流54存活5乙型肝炎后肝硬化、Ⅰ型呼吸衰竭18.20-肝硬化、肝肺綜合征失訪失訪6酒精性肝硬化、呼吸困難原因待查11.00-酒精性肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭 1存活7宮內孕35+1周、Ⅰ型呼吸衰竭 31.50-肺內分流2存活8間質性肺病伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭33.50-肺內分流12存活9呼吸困難原因待查8.70-呼吸困難原因未明,神經源性疾病可能大失訪失訪10肺動靜脈瘺栓塞術后、氣短原因待查9.80右肺上葉、中葉攝取減低肺動靜脈瘺栓塞術后、支氣管擴張32存活11呼吸困難原因待查、肝硬化9.00-心力衰竭、肝硬化33存活12發熱、氣短原因待查39.50右肺下葉小片狀攝取減低區肺內分流、腰椎術后感染失訪失訪13肝硬化、氣短原因待查13.90右肺上葉前段、下葉部分基底段攝取減低肝硬化、自發性細菌性腹膜炎1死亡14Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能異常53.00左肺攝取彌漫減低肝硬化、肝肺綜合征18死亡15原發性膽汁性肝硬化、氣短原因待查17.20-肝硬化、肝肺綜合征51存活16腹水、呼吸困難原因待查27.70-肝硬化、肝肺綜合征9死亡17酒精性肝硬化、低氧血癥11.30右肺攝取彌漫減低肝硬化、肝肺綜合征19死亡18原發性膽汁性肝硬化、呼吸困難原因待查30.50-肝硬化、肝肺綜合征52存活19呼吸困難原因待查、原發性膽汁性肝硬化24.90-肝硬化、肝肺綜合征30死亡

成功隨訪16例患者，隨訪時間1～54個月，中位隨訪時間24.5個月；3例失訪。死亡患者5例，其中4例為肝肺綜合征患者，存活時間9～30個月，中位存活時間18.5個月；1例為肝硬化、自發性細菌性腹膜炎患者，存活時間1個月。

3 討論

肺灌注顯像對于肺栓塞的診斷和排除價值，已經得到廣泛認可，為核醫學呼吸系統的經典檢查。由此衍生的動態肺灌注-全身顯像對于肺內分流的診斷和定量評估價值，越來越引起人們的重視。目前診斷和評估肺內分流的影像學檢查主要為經胸造影超聲心動圖(transthoracic contrast echocardiography, TTCE)、核素灌注顯像、肺血管造影。肺血管造影是有創檢查，目前較少應用。與TTCE相比，核素灌注顯像更直觀、敏感，且可定量分析，具有不可取代的優勢[5]。

臨床引起呼吸困難的原因復雜，患者常合并多種疾病，肺內分流和肺栓塞的風險并存，其中由于部分患者長期以來已經耐受，并無自覺癥狀，肺內分流更易被忽視。有研究[6]顯示，因可以導致持續性的低氧血癥，存在肺內分流是腦血管意外以及短暫性腦缺血發作的重要危險因素。除先天存在的解剖異常，如遺傳性毛細血管擴張癥導致的肺動靜脈畸形外，肝硬化失代償期發生的肝肺綜合征是引起獲得性肺內分流最常見的原因，其病因為一氧化氮超載及新生血管形成[7]。本組診斷為肺內分流的患者中，肝肺綜合征占69.23%(9/13)。由于出凝血系統的失衡，在出血風險增高的同時，肝硬化患者血栓形成的風險同時增加，因此以呼吸困難為主要表現的肝硬化患者，常需同時鑒別是否存在肺內分流與肺栓塞。而對于就診時疑似肺栓塞的患者，也需排除存在肺內分流可能。本研究所采用的99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像，進行1次顯像劑注射可完成2種檢查，可診斷或排除2種疾病，減少了檢查的流程。

99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像包括局部肺動態灌注顯像、前后位全身靜態顯像及靜態局部肺灌注顯像。局部肺動態灌注顯像的目的是排除心內分流，對于存在先天性心臟病的患者，如存在心內右向左分流，對比劑可通過分流通路直接經左心系統進入體循環，因此需注意與肺內分流相鑒別，在肺動態顯像時，心內分流表現為對比劑回流入心臟后，左心及體循環提前顯影。在前后位全身靜態顯像和靜態局部肺灌注顯像中，對于分流量的計算，測量時間是關鍵。Hosono等[4]報道患者即使不存在肺內分流，在檢查開始30 min以后，勾畫雙肺ROI并測量雙肺放射性計數，發現雙肺放射性計數也降至全身放射性總計數的90%以下。因此為避免時間過長、對比劑顆粒降解進入體循環的情況，筆者建議將全身靜態顯像安排在靜態局部肺灌注顯像之前。

本組13例患者存在肺內分流，其中69.23%(9/13)的患者為肝肺綜合征，在所有初診時存在肝硬化、有呼吸困難的所有患者中占75.00%(9/12)。肝肺綜合征屬于臨床診斷，在慢性肝病的基礎上，患者存在氧合受損及肺內血管異常、排除其他疾病方可診斷。盡管立臥位血氣分析對診斷肝肺綜合征具有較高的特異度[8]，但有時因患者不能配合而難以實現，因此可借助影像學檢查直接反映肺內分流。本組3例存在肝硬化的患者在顯像后，排除了肺內分流的可能。因此，盡管肝肺綜合征是因肝硬化患者呼吸困難最常見的原因，但需注意排除其他引起呼吸困難的因素。

本研究隨訪中5例死亡，4例為肝肺綜合征患者，占44.44%(4/9)，中位存活時間18.5個月，提示肝肺綜合征與臨床不良預后有一定關系。既往有研究[9]報道肝肺綜合征患者預后不良，死亡率約為41%，中位生存時間2.5年，本研究與之基本相符。

本組4例診斷為肺內分流的患者中，1例為遺傳性毛細血管擴張癥，3例肺內分流原因未明。其中遺傳性毛細血管擴張癥患者入院時診斷為上消化道出血、低氧血癥原因待查，臨床懷疑患者存在肺內分流，但胸部CT未見異常。有報道[10]遺傳性毛細血管擴張癥患者僅30%合并影像可見的肺內動靜脈畸形，部分患者已經出現肺內右-左分流、低氧血癥，但胸部CT仍無異常表現，此時可采用核素顯像進行明確；另3例患者核素顯像提出了肺內分流的診斷，可在一定程度解釋患者原因不明的呼吸困難和低氧血癥的原因。

本組存在呼吸困難的患者中，12例患者血D-Dimer高于正常，臨床認為需排除肺栓塞可能，但經核素灌注顯像及臨床綜合分析，患者均無肺栓塞。

本研究的不足：目前肝肺綜合征是本院患者存在肺內分流的首要原因，對于其他原因引起的肺內分流，如遺傳性毛細血管擴張癥、先天性肺動靜脈瘺等，納入病例數和病種較少、尚不足以進行統計學分析。今后將擴大樣本量、進一步評估99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像診斷效能及臨床適應證。

總之，對于原因不明呼吸困難的患者，99Tcm-MAA動態-全身-局部肺灌注顯像可同時診斷或排除肺內分流及肺栓塞，有重要的臨床應用價值。