健康規劃實施制度與政策工具*
——美國的經驗與啟示

孫佩錦 宋 彥 陸 偉 SUN Peijin, SONG Yan, LU Wei

0 引言

現代化進程導致的環境變化對人們的健康有巨大影響。在經濟快速增長的新興經濟體國家中，人們體力活動水平下降的幅度更加明顯[1]。據統計，中國大陸13億人體力活動水平的下降速度比其他任何國家都要快，在不到一代人的時間內（18年）就降低了45%。有規律的體力活動對人的健康極有益處。在決定人類健康的各種因素中，人的行為對健康的影響作用約占35%，環境、社會和行為因素的總和對健康的影響占65%以上[2]。城市規劃是以地方為基礎的空間政策工具。只有采取有效的政策干預行動，才有可能最大限度地發揮城市環境中的健康益處[3]。

第九屆全球健康促進大會發布的《健康城市上海共識》致力于在城市治理中優先考慮與健康相關的政策，為中國今后開展健康促進相關活動提供了良好契機[4]。如何采取行動為健康而規劃已成為當前國內規劃領域的熱點問題[5-7]。學者們已對國際上應對健康問題的策略進行了一些總結，但是對于具體如何將健康元素納入政策與設計還缺乏深入探討。西方城市發展有一系列連續的決策過程，依據法規進行城市治理，并通過增長管理工具的控制開發對城市產生影響。

本文結合《健康城市上海共識》與美國健康總體規劃的實踐經驗對健康規劃內容進行定義。“健康城市”涵蓋了所有和健康相關的領域，如經濟、社會、生態環境、社區生活和個人行為等，而健康規劃則關注用規劃手段促進健康的內容，包括：健康的公平性、促進健康生活的環境設計、實施可持續和安全的食品政策、環境健康（清潔的空氣和水源）、心理健康與社會聯系、醫療和住房的可獲得性等。同時，本文圍繞健康規劃提出3個層面內容：一是健康規劃的實施步驟，在規劃目標中嵌入健康要求；二是健康規劃的實施工具，在目標實施中運用規劃工具；三是健康規劃的實施機制，在規劃過程中體現健康目標。通過以上理論和經驗的總結，以期為我國健康規劃提供可以借鑒的經驗。

1 健康規劃實施制度和政策導向

首先，健康規劃通過政策手段推行實施策略。政策包括促進健康的導則與原則，以及相關法律和法規。作為改善健康狀況的方法之一，政策比其他干預手段更有效率。目前，關于如何通過政策改善建成環境使其更有利于健康的研究逐步增多。然而，目前尚不明確哪些社區的干預措施能最有效地影響體力活動行為，因此，一些可以創造短期變化的措施的制定與實施也往往被忽視[8]。其次，對環境和政策研究的增多需要與不同研究人員和社會部門進行合作[9]。最后，研究成果轉化為政策只是實現健康規劃的眾多步驟之一。政策實施仍然面臨挑戰，而目前關于有效政策執行的研究要遠少于對于政策制定的研究。政策執行者也是政策成功的潛在解釋因素。政策實施執行不力是普遍存在的問題。因此，政策實施是值得研究的課題[10]5。

1.1 健康規劃實施制度

本文以美國的健康規劃實施制度為例，解析如何將健康因素納入總體規劃與發展策略當中，創建健康規劃步驟與流程。考慮健康因素的總體規劃應包含3方面內容：一是如何將健康支持政策納入總體規劃的建議中；二是跨學科合作關系的制度化策略；三是確保實施戰略在計劃初期即被嵌入政策中。健康總體規劃為規劃實施提供邏輯程序，為多方合作的建立提供操作步驟（表1）。

表1 健康規劃實施制度

第一，健康規劃從業者需要建立多學科、多部門的交流協作，調動社會資本、促成廣泛參與，從而為健康規劃奠定基礎。分享規劃與健康之間關系的信息是多方參與的基礎；讓地方官員參與協調是促成多方合作關系的方式之一；融入政治資本可以促進多方利益相關者之間建立信任。第二，要重視數據分析在制定計劃和政策方面的作用，并通過基礎性評估來支撐總體規劃的政策方向。第三，要根據評估結果及時更新規劃以確保健康目標得以實現。第四，規劃制度中確保健康目標得以實施的方式即政策工具的應用，也是健康規劃實施末端執行最有力的一環。本文所述的“總體規劃”不局限于市域層面的總體規劃，也包括社區的總體發展規劃。在總體規劃中對健康結果產生影響的要素有很多，最重要的一項是土地使用，很多負面的健康結果都是因受到土地使用模式的直接影響而產生的。因此，健康規劃應將城市設計政策納入土地使用中。城市設計可以在社區層面促進關于健康政策的設計，為典型的二維土地規劃增加第三個維度。

1.2 健康規劃政策導向

在健康規劃實施制度中如何將健康目標納入總體規劃，這點尤為重要。通過在政策中納入健康理念，將健康目標解析為可以具體操作的實施步驟，從而融入政策與總體規劃。健康目標和政策應與總體規劃目標一致。健康規劃總體目標的實施政策包括：在健康與規劃從業者間建立定期溝通的協作渠道，設定具體且可衡量的健康目標；在活動中推廣最佳實踐模式，贊助影響社區健康的重大項目；通過新媒體途徑定期更新有關總體規劃實施和相關活動開展情況。健康目標通常還包括提供體力活動的機會、健康食物的獲取、健康空氣與水環境、心理與身體健康等。具體的政策與規劃工具輔助可以有效地將目標分解為靈活且便于實施的操作（表2）。目標和政策旨在為總體規劃可以解決的健康問題提供思路，具體政策需要針對當地健康需求進行調整。健康導向的總體規劃有不同的形式：有些地方選擇將公共健康政策放在土地利用、交通規劃或者經濟發展、農業等非傳統城市規劃部門的章節，或者作為獨立章節[11]34；有些地方則單獨編制健康規劃[12-13]，一方面可以更好地體現健康目標，另一方面將所有與健康相關的目標限制在獨立單元中會增加實施的難度。

2 健康規劃政策工具及應用

2.1 健康規劃政策工具

城市規劃法規是政策實施的重要內容。已有研究證實，積極生活導向的區劃法規與體力活動之間存在積極聯系。政策法規的更新與改革對政策制定者來說是簡潔有效地促進混合利用的措施之一[14]。美國對公共健康的保護貫穿于整個區劃歷史。越來越多的社區正在設計新的區劃法規并簡化土地開發程序。區劃法規可以幫助確保建設密度、土地利用、交通導向、設施布局與步行路徑等有利于健康生活的重要方面。不同的規劃層級都可以通過政策實施工具促進健康規劃。本文從健康視角出發，介紹健康規劃實施中可以應用的管理工具。目前已有大量文獻介紹美國區劃體系及工具，本文主要介紹部分國內提及較少的規劃政策類工具，這些工具在健康規劃中有著廣泛的應用（表2）。筆者根據其主要應用分為4類：土地與空間管理、時間管理、服務設施管理及財稅管理，并通過實例解析形態控制工具在既有環境更新領域的應用。

表2 健康目標和實施政策

第一，土地與空間管理工具包括有條件使用（Conditional use tools）、統一發展條例（Unified development ordinance）和規劃單元開 發（Planned unit development ordinance）。一是有條件使用。其在健康規劃中有著廣泛且靈活的應用。有條件使用可以確保土地利用與周圍土地用途的兼容性。“有條件”是指某些會對健康、安全、公共福祉造成損害，干擾周邊交通，或影響毗鄰環境的用途只有在符合相關規范與特定標準時才允許其建設或應用，例如煙酒和快餐商店等。相對于較多銷售垃圾食品的便利店和快餐鋪，涵蓋豐富食物種類的大型超市能有效減少肥胖和高血壓的發生[15]。因此，健康規劃更推薦類似大型超市等有益居民身體健康的設施建設，而對不利居民健康的設施進行更多的限制。有條件區劃工具的審查主要問題包括：該用途與總體規劃的一致性，與周圍土地用途的兼容性，土地適宜性和項目設計是否提供足夠的公共服務設施，以及環境影響和緩解措施。例如，洛杉磯市某酒類銷售店鋪申請許可后歷經兩年審查、4次聽證會才得以通過，并需要達到相關要求，包括店鋪土地使用提供至少10%的空間用于街道景觀、按面積比例提供停車場、不允許室外陳列等[16]。二是統一發展條例。其主要目的是將所有與開發和增長相關的法律法規合并到一個文檔中，簡化開發審批過程。例如，羅利市應用統一發展條例制定基于環境背景的發展條例，用于土地混合使用、建筑高度控制和保護開放空間[17]。三是規劃單元開發。它是一種特殊類型的浮動疊加區，允許開發商在滿足整體社區密度和土地使用的前提下，不受現有區劃要求的約束。可以應用于開放空間的保護和降低市政府的維護成本。

第二，時間管理工具主要指暫停和臨時發展條例（Moratoria and Interim Development Ordinances）。通過暫停發展活動以制止發展迅速或計劃不足的開放活動產生的負面作用。公共健康的很多問題來源于傳統區劃中不受管制的土地利用帶來的負面影響。在這些土地利用的長期影響尚未被完全了解的情況下，該條例可以克服時間問題。但其使用仍面臨許多程序上的法律挑戰及與其他利益的博弈。例如，Whatcom縣在2016年通過一項緊急禁令阻止未經提煉的化石燃料的流通。通過暫停工程實施，幫助社區維護環境健康[18]。但在實際應用中，健康規劃通常需要權衡考慮健康與其他發展的協調。

第三，服務設施管理包括充足設施條例（Adequate facilities ordinances，AFOs）、包含性區劃（Inclusionary zoning）和優先資助區（Priority funding area）。一是充足設施條例，要求現有的基礎設施和公共設施足以承載市政的新發展。如果現有的公共設施不足，開發商需要在開發之前采取措施適應需求。公共設施包括供水設施、污水設施、消防設施、公園、學校和街道。當基礎設施沒有達到充足設施條例中建立的標準時，建設會被暫停直到基礎設施準備就緒。通常只有通過開發商支付影響費（Impact fees）的方式才能取消這些延期。影響費是對新開發項目征收的費用，用于提供額外的公共設施來減輕當地司法轄區的經濟負擔。影響費是開發審批過程的一部分，通過監管權而非征稅權對影響費進行授權。影響費與具體用途掛鉤，不被認為是一種稅收，因此廣受歡迎。二是包含性區劃，要求開發商為中低收入群體提供可負擔的住房，相應地也會獲得密度獎勵、費用減免或加快審批等。三是優先資助區，聚焦特定的地理區域進行優先資助，用于改善基礎設施和經濟發展。例如，馬里蘭市通過優先資助區政策，嚴格限制在缺乏排水設施或在未來10年內沒有污水處理計劃的地區的居住發展[19]。

圖1 哥倫比亞派克區商業街形式準則

圖2 阿什維爾濱河藝術區居住區沿街公共空間示意圖

第四，財稅工具包括稅收增值融資（Tax increment financing）和稅收優惠政策（Preferential taxation）。一是稅收增值融資，一種對批準用于發展或更新領域的公共投資進行融資的方法。基礎設施改進或項目開發是基于未來預期財產價值增加而得到資助的。稅收增值融資是為了讓地方政府發行債券來改善基礎設施建設，并提供激勵機制以吸引私人投資到被忽視的社區或者欠發展的地方。但是其經營質量會嚴重影響到該地區的未來發展。二是稅收優惠政策主要用來保護耕地，還可用于保護林地、開放空間和娛樂用地。

2.2 規劃工具應用實例

本文從健康規劃的角度關注既有環境更新項目，通過實例解析在地方層面上的形態控制準則（Form-based code, FBC）如何落實上位規劃并控制城市設計。相對于政策類工具，FBC強調場所營造和公共空間管理，通過與社區特征相契合，形成具有歸屬感且結構緊湊、混合使用、行人友好、健康充滿活力的社區發展模式[20]。形態控制準則與城市設計導則的本質區別是其具有法律效力。形態控制準則有3種不同的實施策略，強制性、選擇性和混合性。選擇性和混合性FBC相對于標準區劃更實用，規模較小、更易實施，在公共投入和專業設計方面投資較少。混合性FBC作為區劃的補充設計導則是目前最常用的方法。

（1）案例一：小城鎮主要商業街更新項目

維吉尼亞州阿靈頓市是最早通過FBC來振興既有社區的城市之一。該市的主要商業區派克區通過FBC來創造可步行的社區，通過形態控制鼓勵混合利用，并著力打造一條充滿活力的主要商業街。政府部門應用兩種FBC來幫助實現社區目標（圖1）。一是商業FBC，分為4個不同層級：主要商業大街、主要街道、地方性街道和住區街道。街道設計準則在交通規劃的典型街道截面規定了街邊行道樹的種植面積與種類、柵欄座椅等其他街道設施、人行道設計鋪裝、街邊綠化與街道停車要求等。建筑準則包括立面、屋頂、陽臺、門窗、標志、燈光等。另外，主要商業地區有特殊區域的疊加區劃[22]。二是居住FBC，包括總體目標、審批程序、控制性規劃內容與形態控制標準。形態層面標準包括建設標準（綠色建筑、混合使用等），街道空間（步行道與街景、廣場與小公園等），建筑形式（材料、立面、門窗、籬笆、標志），保護區，停車要求，建筑使用（可負擔住房與其激勵政策）[23]。超過4000平方英尺（約371.61 m2）的區域需要特殊FBC應用許可。FBC為區劃過程提供更多可預測性，并在審批程序上為開發商節省時間。

（2）案例二：濱河藝術區總體規劃落實項目

北卡羅來納州阿什維爾市的河川藝術區歷時3年，通過創建FBC來落實上位規劃，包括《城市發展規劃2025》 《濱江發展規劃》和《濱江更新規劃》。FBC的目的是維護地區的工業和創意藝術；支持現有建筑物的適應性再利用；平衡慢行交通；應用防洪防災要求，提高建筑的建設彈性；允許開發強度提高以支持未來的基礎設施改善。FBC中適用于所有區域的控制內容包括建筑形態控制和設計控制（表3）。部分城市設計內容針對不同的地區有不同的指標要求，以其中某居住用地沿街公共區域為例（圖2），ABC代表沿街立面的透明度，FBC要求首層最小達到30%，頂層最小20%。DEF代表建筑高度，分別為地勢高度、首層層高和其他層高的最小值。GH要求建筑入口朝向主要街道，并限制入口間最大距離。I為建筑后退距離。JK為街道景觀，規定了步行道和綠化帶的最小寬度[24]24。

表3 FBC通用控制內容

圖3 健康規劃合作機制資料來源：筆者根據參考文獻[28]改繪。

3 健康規劃合作機制

多方參與是健康規劃實施的關鍵因素。合作機制應該建立在整個規劃更新過程中（圖3）。城市規劃師、健康從業人員、社區領導人、專家和顧問、慈善組織和地方政府都有責任確保總體規劃反映社區健康目標。政策制定者和健康從業人員通常依賴城市規劃師和設計師將他們的想法付諸實踐。因此，健康從業人員、城市規劃師和政策制定者之間建立有效的合作機制是政策實施的關鍵環節。許多提倡健康規劃和設計理念的人都依賴美學或社區發展的觀點（比如“新城市主義”），但基于健康和經濟的論點對決策者與投資方來說可能更有說服力。如果研究表明一個步行性良好的城市的運行成本低于一個以汽車為導向城市的運行成本，那將有助于城市將公共資金投資于步行和交通服務[25]。城市規劃人員應和當地優先考慮健康因素的投資方協同工作以促進健康規劃政策的實施[26]。

公眾意愿傾聽與解釋的過程也是公共政策發揮化解社會矛盾作用的重要途徑[27]。已有研究表明，公眾對于政策的支持態度也與其體力活動的程度相關。但是居民采取行動的態度和意愿會隨著個體社會經濟特征不同而有所不同[28]。對于公眾支持度很低的社區可以采取措施，教育其居民環境與體力活動的關聯、體力活動與健康的重要性，鼓勵居民參與社區建設，更積極地生活。面向公眾的宣傳教育也是推動公眾健康非常重要的部分。

4 對健康規劃的啟示

（1）健康規劃實施制度的建立是統籌解決健康問題的基礎

健康問題日趨復雜且無法避免。實現健康規劃的障礙包括投資不足、社區意識較低、跨部門政策協調受限、缺乏監管等[30]。參與方的利益博弈也是掣肘健康規劃實施的影響因素之一。這些問題的解決需要創新的解決方案、新的政策范例以及打破政府的固有限制以推進跨學科和跨部門溝通的結構，并將健康理念融入規劃發展的整個過程以形成文化傳承。健康規劃不是短期的解決方案，需要建立相應的實施制度，并通過促進多方協作以實現可持續發展。如果居民、企業和其他利益相關方已經支持并開展健康規劃，即使在政府更迭時也可以增加持續實施的機會。

（2）在健康規劃目標實施過程中靈活應用管理工具

將健康理念付諸實踐的關鍵在于依托城市規劃的實施管理機制。由于健康理念的內容較為廣泛，健康規劃實施工具包含土地與空間管理、時間管理、服務設施與財稅等多方面的內容。健康規劃中大量的社會經濟要素很難統一精準地定位和量化，這也是在我國規劃管理的剛性指標背景下實施管控的難點。控制性詳細規劃（以下簡稱“控規”）是目前國內進行規劃建設許可的核心依據，健康規劃的政策工具必然要與現有的規劃制度相結合。美國的規劃管理工具拓寬了傳統區劃控制的范圍，內容遠大于指標要求，在公共設施、城市形態、社會問題等方面均有涉及[31]。我國的控規借鑒了美國區劃的方法，但是在靈活性與控制內容方面都有待提高。健康規劃目標實施可以在控規層面建立規劃設計條件研究機制。在符合控規要求的前提下引入專項分析內容或者作為獨立單元，對不同地區的實施機制進行區分，提前介入研究。例如美國規劃單元開發允許開發商滿足整體社區密度和土地使用而不受現有區劃要求的約束。此外，健康規劃目標實施可以在修建性詳細規劃中參照相應的專項管理內容加入硬性指標。例如根據“充足設施條例”要求開發商在所有新開發項目中為行人建造基礎設施，根據“形式準則”使用交通安寧要素如庭院、遮蔭蓬、街頭樹木來改善街道的安全性和使用感受等。專項的管理方式可以強化空間保護管理，可以為規劃過程中的編制和審批提供更靈活和高效的方式。

（3）在所有政策中貫徹健康理念，在規劃過程中體現健康目標

將健康納入各部門政策領域，并確保所有決策者在政策制定過程中了解各種政策選擇的健康后果。在所有政策中貫徹健康理念，在健康社區的決策中明確指標、確定責任、分清輕重緩急，將健康作為優先解決事項。實施制度為健康規劃的實現提供邏輯思路，明確促進健康的規劃內容與操作步驟，并為多方合作創造條件。政策中貫徹健康理念與實施制度相輔相成。我國應立法要求規劃將公共健康作為目標，并制定相應的法規法律。此外，還應靈活地運用規劃管理工具，發揮規劃的政策屬性。通過完善健康支持網絡、制度化發展、建立社會規制，最終會建設出更健康的社區。

5 結語

當前我國健康城市建設的關鍵問題是如何建立健全實施機制。我國健康城市建設采用的是政府主導、部門協作的社會參與機制，與西方國家以非政府組織為主推動健康城市的模式有所不同，我國政府是健康城市建設的主導者和實施者。然而，社會組織、研究機構和公眾同樣應該是健康城市建設的參與者。因此，本文從制度創新角度出發，規避政策執行中的問題與矛盾，提出促進多方協作的發展模式，借用法定效應的規劃管理工具助力政策實施，從而建立相對穩定的健康規劃實施與管理機制。