臨床藥師參與住院癌痛患者醫囑干預分析

錢小峰 王鶯 李穎君 陳捷

（上海市普陀區利群醫院藥劑科 上海 200333）

疼痛是影響晚期惡性腫瘤患者生活質量的重要因素之一，能否有效控制疼痛關系到患者的身心健康[1]。近年來，國家制定了一系列癌痛治療相關指南和規范，積極鼓勵臨床藥師參與癌痛患者的治療過程[2]。2017年臨床藥師將癌痛規范化治療理念在全部住院患者中推廣，根據藥房處方號及醫院HIS 系統，查詢在院患者，記錄患者基本情況、生化指標、疼痛部位及性質、治療過程。對住院不合理醫囑實行在院干預，通過對干預前后不合理醫囑進行整理和歸納分析，探討臨床藥師在不合理醫囑干預中的作用，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2016年全部住院麻醉藥品病歷374份和臨床藥師干預后2017年全部住院麻醉藥品病歷416 份，其中2016年不合理病歷 284 份 ( 75.9% )，2017年不合理病歷 54 份(12.9%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。不合理醫囑統計見表1。

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1.2 干預依據 根據國家衛生計生委《癌痛規范化治療示范病房》培訓教材、《癌癥疼痛診療上海專家共識2017 版》、美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）、《成人癌痛臨床指南2016年第2 版》等相關資料，審核住院醫囑，對使用哌替啶、阿片類聯用苯二氮類（BZD）或抑制中樞神經系統藥物（CNSD）、芬太尼透皮貼劑不合理、兩種長效強阿片聯用、單次阿片類藥品劑量過大出院不備藥以及其他不合理進行干預并分析總結。

1.3 干預方法（1）院內教育。用藥培訓通過專題講座、在線用藥問答等形式開展，內容包括政策、法規及制度、指南、個體化用藥注意事項、不良反應及對策等。（2）事中干預。臨床藥師對在院患者進行藥學問診，對住院患者的不合理醫囑進行實時干預，聯系床位醫生，告知醫囑不合理理由，建議備選治療方案。（3）醫囑點評。每月進行麻醉藥品醫囑點評，對重復開具不合理醫囑的臨床醫師建立檔案。

1.4 統計方法 采用SPSS 18.0 軟件對數據進行統計學分析。

2.結果與分析

2017年合計使用阿片類藥物病歷416 份，合計203 份不合理，經干預成功149 份。203 份不合理醫囑干預情況見表2。

2.1 使用哌替啶注射液不合理 哌替啶鎮痛作用約為嗎啡的1/10，代謝產物去甲哌替啶毒性過強，哌替啶不再被推薦用于慢性癌痛的治療[3]。

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2.3 芬太尼透皮貼使用不合理情況 芬太尼透皮貼通常用于不能口服及口服阿片耐受患者，或服用阿片類藥品出現嚴重便秘的癌痛患者。芬太尼透皮貼屬于強阿片類止痛藥，其作用為嗎啡的75～100 倍，因此個體化調整用藥劑量成為合理用藥的關鍵。不合理情況有(1)芬太尼透皮貼劑說明書顯示從小劑量25μg/h 開始用藥，首次使用50μg/h 芬太尼透皮貼認為不合理。(2)患者并沒有出現嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽的記錄而首選芬太尼透皮貼劑(3)使用芬太尼透皮貼劑解除爆發痛，藥代動力學表明，芬太尼透皮貼起效時間為6～8 小時(4)口服阿片類藥品不耐受轉換為芬太尼透皮貼劑時，藥品劑量轉換錯誤，通常替代藥物的起始劑量應低于預期轉換劑量[7]。

2.4 長效阿片類聯合使用 長效阿片類聯用主要表現重度癌痛患者在前48h 使用芬太尼透皮貼劑，第48h～72h 口服硫酸嗎啡緩釋片。其不適宜之處有(1)目前尚無指南推薦兩種強阿片聯合使用，也缺乏有力的循證醫學證據。(2)若患者合并心力衰竭、肥胖、嚴重哮喘等疾病，可能會增加不良反應發生的風險。(3)患者可吞咽，應首選口服控緩釋片劑(4)不便于劑量調整，通常處方給予劑量是根據前24h內阿片類藥物總劑量計算待調整劑量，兩種強阿片類藥物聯用，不便于劑量調整。若患者為爆發痛，應盡量使用即釋阿片藥品。

2.5 單次處方劑量過大 晚期癌痛瘤患者需要在家庭或社區醫院度過，因此，家屬期望在院期間可以多開麻醉藥品，部分醫師單次給與患者大劑量阿片類藥品，出院時卻沒有帶藥，患者會在不同醫院就診，病史醫囑記錄如不能反應患者真實疼痛情況，容易出現阿片類藥物流弊。

2.6 其他 癌痛患者可能合并肝腎功能不全。阿片類藥品在肝腎功能不全患者中應用應持謹慎的態度[8]，給藥劑量及給藥間隔均應做適當調整。如肝腎功能不全患者使用嗎啡緩釋劑型應注意調整劑量和給藥時間間隔，重度腎功能不全者禁止使用羥考酮。

3 討論

部分不合理醫囑沒有及時干預的原因為(1)能夠口服的患者給予鹽酸嗎啡注射液，患者在他院發生爆發痛時已經使用鹽酸嗎啡注射液，患者及家屬認為口服鹽酸嗎啡片效果不佳，不能更快緩解疼痛因而強烈要求使用鹽酸嗎啡注射液。(2)患者能夠口服藥品卻使用芬太尼透皮貼劑，患者家屬認為芬太尼透皮貼劑三天給藥一次相對方便，部分患者不知病情，家屬擔心患者心理承受能力而拒絕藥師對患者進行用藥教育。 (3)患者在院期間同時使用阿片類及苯二氮類藥物，主要原因是終末期家屬希望減輕患者痛苦。研究表明[9]同時使用這兩種藥物與急診室留觀或阿片類藥物過量導致住院風險增加有關。(4)晚期腫瘤患者常伴隨神經病理性疼痛，診斷神經病理性疼痛量表，如 LANSS 量表、NPQ 量表、ID pain 量表等[10]，可協助判斷癌痛性質，對神經病理性癌痛確診患者及時應用抗驚厥藥和抗抑郁藥，可有效降低阿片類藥品使用劑量，控制潛在的用藥風險。

4 小結

麻醉藥品合理安全使用不僅在癌痛規范化治療示范病房實現，應將合理使用麻醉藥品的要求在全院落實。臨床藥師參與住院癌痛患者醫囑干預，使住院癌痛患者醫囑合理率較干預前明顯增高。