湖北省監利縣網市鎮新型農村合作醫療制度發展現狀及問題研究

陳曦

（北京市 北京中醫藥大學 101101）

一、網市鎮新農合發展概況

1.農村參合率較高 2015-2017 三年網市鎮農業人口參合情況，三年中農業人口參合率依次為 95.90%、95.48%、95.04%，均在 95%以上，參合率較高，但近三年每年參合人數較前一年有所下降。

2.籌資水平不斷上升 根據網市鎮衛生院統計數據，2015年中央、地方財政補貼1759.620 萬元，人均補貼380 元，個人繳費90 元，全鎮共籌資 2155.044 萬元。2016年中央、地方財政補貼 1940.826 萬元，人均補貼420 元，個人繳費 120 元，全鎮共籌資 2465.910 萬元。2017年中央、地方財政補貼2079.636 萬元，人均補貼450 元，個人繳費160 元，全鎮共籌資2711.596 萬元。中央及地方人均補貼及總財政補貼均逐年上漲，同時個人繳費也有小幅上漲從而更好地改善農民醫療保障水平。

3.表一為2015-2017 新農合補償情況 2015年門診補償110415人次，參合患者門診總費用為375.56 萬元，補償金額為119.47 萬元，占門診總費用的31.81%。縣內住院補償2751 人次，參合患者住院總費用為476.82 萬元，補償金額為378.58 萬元，占住院總費用的79.40%。縣外住院補償903 人次，參合患者縣外住院總費用為1266.07 萬元，補償金額為 307.29 萬元，占縣外住院總費用 24.27%。2016年門診補償94592 人次，參合患者門診總費用為394.86 萬元，補償金額為128.96 萬元，占門診總費用的32.66%。縣內住院補償3218 人次，參合患者住院總費用為613.18 萬元，補償金額為495.60萬元，占住院總費用的80.82%。縣外住院補償843 人次，參合患者縣外住院總費用為1164.60 萬元，補償金額為277.58 萬元，占縣外住院總費用23.83%。2017年門診補償115044 人次，參合患者門診總費用為 389.80 萬元，補償金額為 125.56 萬元，占門診總費用的 32.21%。縣內住院補償3033 人次，參合患者住院總費用為606.21 萬元，補償金額為487.96 萬元，占住院總費用的80.49%。縣外住院補償928 人次，參合患者縣外住院總費用為1346.38 萬元，補償金額為346.98 萬元，占縣外住院總費用25.77%。近三年報銷比例穩定在90%，補償金額逐年上升，住院及門診補償額占總費用的比例均有小幅上升，為農業人口提供了更大優惠。

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二、網市鎮新農合存在的問題

1.現行起付線和封頂線實施標準使農民享受新農合受限

在報銷政策中，起付線和封頂線以及報銷比例和范圍直接決定著參保農民的實際受益程度。2015年網市鎮衛生院起付線150 元，縣外起付線1200 元，封頂線12 萬元。2016年網市鎮衛生院起付線200 元，縣外起付線2000 元，封頂線15 萬元。2017年網市鎮衛生院起付線200 元，縣外起付線2000 元，封頂線18 萬元。

2.農民參合率下降

雖然近三年農民參合率均達到95%以上，但參合率在逐年下降。走訪未參合的農民，主要有以下三條原因：一、一部分農民認為自己身體較為健康，沒有必要參加新農合。二、參加過新農合的居民既往只得過一些小病，所產生的醫藥費并沒有達到起付線，沒有得到切實利益，加之近三年新農合個人繳費逐年上升，一部分農民選擇退出新農合。三、網市鎮外出務工人口較多，外地醫院新農合報銷比例較低，同時一些務工人員已在外地購買商業保險，少部分務工人員錯過繳費時間，致使一部分農業人口不再參加新農合。同時，特困戶、五保戶等有經濟困難的農業人口參合不需繳費，以2017年為例，特困戶1365 人、五保戶134 人、軍烈屬127 人全部免費參加新農合，幾乎沒有農民因個人經濟原因而難以參合。

三、網市鎮新農合現存問題解決方案

1.加大對于新農合的宣傳

首先，應加強對相關政策的宣傳，如不同級別定點醫院的起付線、封頂線、報銷比例、報銷范圍及個人繳費與政府補貼之間的比例，使農民有一個清醒的認識。在就診農民二次宣傳時，應在醫院大廳內著重介紹該醫院新農合的起付線、封頂線、報銷比例、報銷范圍、報銷時限及流程與應準備的相應證明材料，使農民了解縣內外定點醫院的報銷政策。其次，采用多種宣傳途徑。除了發放宣傳單和張貼宣傳標語等傳統宣傳方式外，還可以利用電視、報紙等媒體結合新媒體如微博、微信等進行宣傳。適時讓了解相關政策的人員進行現場宣講。

2.加強村鎮醫院軟硬件建設，提高醫療水平

在參合的各級定點醫療機構里，村鎮衛生院是與參合農民接觸最頻繁的，也是報銷比例最高的醫療機構，政府應該及時加大對農村醫療衛生資源方面的投入，加強醫院基礎設施建設，提高村鎮衛生院醫療服務水平。同時，政府可以實施一些優惠政策，以吸引高學歷醫師下基層，要創造各種條件讓現有的農村醫務人員到縣市級醫院學習培訓，返聘一些醫療經驗豐富、醫術精湛、醫德高尚的退休醫生。加強遠程醫療的建設，促進省市重點醫院對村鎮醫院的幫扶以提高村鎮衛生院的醫療水平。

3.調整起付線、封頂線、報銷比例及報銷范圍

向上級反映，結合疾病發生的地域性及臨床治療的需要，適當的增加一些報銷的藥品目錄；提高檢查費和材料費的報銷額度，擴大報銷范圍。在現行個人繳費及政府補貼情況下，可適當降低村鎮衛生院報銷比例而適當提高省市重點醫院治療重大疾病的封頂線及報銷比例，降低因病致貧的可能性。在籌資水平得到提高的前提下，可相應的提高省市級定點醫院的報銷比例及封頂線水平，減少縣外醫院報銷手續的復雜程度，在條件允許的情況下降低村鎮衛生院起付線水平。

結語：綜上所述，新型農村合作醫療制度的誕生是民生政策的重要組成部分，關系到了廣大群眾的個人利益，但是因為受到諸多因素的影響，各類問題不斷，如不及時處理則會產生重大影響。所以需要遵循實際的發展情況，針對性的提出可行性建議，做到對癥下藥，將新型農村合作醫療的作用充分發揮出來。