糖尿病：適合自己的藥就是最好的

文/濟南市第五人民醫院 張洪軍

常有糖尿病患者或家屬前來咨詢，希望能幫忙推薦“最有效”的降糖藥物。他們的心情我能理解，但是，對糖尿病患者來說，藥物只有最合適的，沒有最有效的。

目前市售的治療糖尿病的藥物品種很多，大體上可分為五類：磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類和a-糖苷酶抑制劑。其作用分別是：磺脲類（如格列本脲、格列齊特、糖適平等）和格列奈類（如諾和龍）主要是刺激胰島素分泌；雙胍類（如二甲雙胍）和噻唑烷二酮類（如文迪雅）主要是改善胰島素抵抗；a-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖片）主要是延緩腸道對葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。以上每一類藥物（包括同一類中的不同品種）都各有其特點，具有不同的起效時間、作用持續時間、降糖效果、服藥方式及不良反應。

對于1型糖尿病（青少年居多），一經診斷，必須立即并終生接受胰島素治療，同時應配合飲食控制和運動治療。若血糖控制不理想的，也可與a-糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物聯合使用，但不得服用促進胰島素分泌的藥物。

對于2型糖尿病（中老年人居多），確診時如果血糖不是太高，首先應給予2～4周的飲食控制和運動治療，倘若血糖控制得不理想，才開始給予降糖藥物治療。在此，向患者介紹選用藥物的一些基本原則，以便患者對此有所了解，但在具體選用藥物時，還應聽取專科醫生的建議。選藥原則如下：

1.根據體重指數選藥。體重指數=體重（千克）÷身高2，在18～23.9屬正常。如果實際體重超過體重指數的10%以上，則認為超重或肥胖，應首選雙胍類或a-糖苷酶抑制劑，因為此類藥有胃腸道反應和體重下降的副作用，正好化害為利；如果實際體重低于體重指數的10%以下，則認為體型偏瘦，應該優先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因為該類藥有致體重增加的副作用，正好一舉兩得。

2.根據自然病程選藥。在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情的發展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進胰島素分泌的藥物。

3.根據高血糖類型選藥。如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選a-糖苷酶抑制劑或苯甲酸衍生物；如果空腹和餐后血糖都高，治療開始即可聯合兩種作用機理不同的口服藥物，如磺脲類加雙胍類或者磺脲類加噻唑烷二酮類。另外，對于初治時空腹血糖＞13.9毫摩爾/升、隨機血糖＞16.7毫摩爾/升的患者，可給予短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

4.根據有無并發癥選藥。如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經膽道排泄的降糖藥，如格列喹酮、諾合龍；如果患者有肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病等，應首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素；如果患者有胃腸道疾病，就不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，須禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，則慎用噻唑烷二酮類；如果患者有嚴重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

5.根據年齡選藥。由于老年患者對低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長效、強力降糖藥物（如格列本脲），而應選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物（如諾合龍、格列喹酮）。

6.在具體選用藥物時，還要充分考慮到病患者服藥的依從性。對于經常出差、進餐不規律的患者，選擇每天只需服藥一次的藥物（如格列苯脲）更為方便適合，患者適應性更好；對于經濟不寬裕的患者，還要將價格因素考慮在內，以確保患者能夠維持長期治療。

7.其他注意事項：①口服降糖藥物起始劑量宜小，根據血糖水平適時調整治療方案。②目前主張，當一般治療劑量的單一藥物達不到良好的血糖控制時，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上不同藥理機制的藥物聯合治療，通過藥物的協同作用達到最佳的治療效果，爭取最少的不良反應。③經過足量、聯合口服降糖藥物治療，血糖仍達不到理想控制水平，即可認為是口服降糖藥失效，應及時加用胰島素治療。④一般來說，中藥的降糖作用偏弱，但副作用相對較小，可作為糖尿病的一種輔助治療，但是中藥也決非無任何毒副作用，說中藥能“根治糖尿病”更是無稽之談，所以，中藥也不可濫用，而應在醫生的指導下選用。

總之，對糖尿病患者來說，最適合的藥物，才是最好的藥物。