糖尿病：適合自己的藥就是最好的

文/濟(jì)南市第五人民醫(yī)院 張洪軍

常有糖尿病患者或家屬前來(lái)咨詢(xún)，希望能幫忙推薦“最有效”的降糖藥物。他們的心情我能理解，但是，對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，藥物只有最合適的，沒(méi)有最有效的。

目前市售的治療糖尿病的藥物品種很多，大體上可分為五類(lèi)：磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和a-糖苷酶抑制劑。其作用分別是：磺脲類(lèi)（如格列本脲、格列齊特、糖適平等）和格列奈類(lèi)（如諾和龍）主要是刺激胰島素分泌；雙胍類(lèi)（如二甲雙胍）和噻唑烷二酮類(lèi)（如文迪雅）主要是改善胰島素抵抗；a-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖片）主要是延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。以上每一類(lèi)藥物（包括同一類(lèi)中的不同品種）都各有其特點(diǎn)，具有不同的起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、降糖效果、服藥方式及不良反應(yīng)。

對(duì)于1型糖尿病（青少年居多），一經(jīng)診斷，必須立即并終生接受胰島素治療，同時(shí)應(yīng)配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療。若血糖控制不理想的，也可與a-糖苷酶抑制劑或雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合使用，但不得服用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。

對(duì)于2型糖尿病（中老年人居多），確診時(shí)如果血糖不是太高，首先應(yīng)給予2～4周的飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，倘若血糖控制得不理想，才開(kāi)始給予降糖藥物治療。在此，向患者介紹選用藥物的一些基本原則，以便患者對(duì)此有所了解，但在具體選用藥物時(shí)，還應(yīng)聽(tīng)取專(zhuān)科醫(yī)生的建議。選藥原則如下：

1.根據(jù)體重指數(shù)選藥。體重指數(shù)=體重（千克）÷身高2，在18～23.9屬正常。如果實(shí)際體重超過(guò)體重指數(shù)的10%以上，則認(rèn)為超重或肥胖，應(yīng)首選雙胍類(lèi)或a-糖苷酶抑制劑，因?yàn)榇祟?lèi)藥有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用，正好化害為利；如果實(shí)際體重低于體重指數(shù)的10%以下，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類(lèi)和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃?lèi)藥有致體重增加的副作用，正好一舉兩得。

2.根據(jù)自然病程選藥。在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情的發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時(shí)需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。

3.根據(jù)高血糖類(lèi)型選藥。如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選a-糖苷酶抑制劑或苯甲酸衍生物；如果空腹和餐后血糖都高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，如磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)或者磺脲類(lèi)加噻唑烷二酮類(lèi)。另外，對(duì)于初治時(shí)空腹血糖＞13.9毫摩爾/升、隨機(jī)血糖＞16.7毫摩爾/升的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

4.根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥選藥。如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥，如格列喹酮、諾合龍；如果患者有肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病等，應(yīng)首先考慮使用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險(xiǎn)因素；如果患者有胃腸道疾病，就不要使用雙胍類(lèi)和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，須禁用雙胍類(lèi)藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，則慎用噻唑烷二酮類(lèi)；如果患者有嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

5.根據(jù)年齡選藥。由于老年患者對(duì)低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物（如格列本脲），而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物（如諾合龍、格列喹酮）。

6.在具體選用藥物時(shí)，還要充分考慮到病患者服藥的依從性。對(duì)于經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每天只需服藥一次的藥物（如格列苯脲）更為方便適合，患者適應(yīng)性更好；對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，還要將價(jià)格因素考慮在內(nèi)，以確保患者能夠維持長(zhǎng)期治療。

7.其他注意事項(xiàng)：①口服降糖藥物起始劑量宜小，根據(jù)血糖水平適時(shí)調(diào)整治療方案。②目前主張，當(dāng)一般治療劑量的單一藥物達(dá)不到良好的血糖控制時(shí)，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上不同藥理機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，通過(guò)藥物的協(xié)同作用達(dá)到最佳的治療效果，爭(zhēng)取最少的不良反應(yīng)。③經(jīng)過(guò)足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療，血糖仍達(dá)不到理想控制水平，即可認(rèn)為是口服降糖藥失效，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。④一般來(lái)說(shuō)，中藥的降糖作用偏弱，但副作用相對(duì)較小，可作為糖尿病的一種輔助治療，但是中藥也決非無(wú)任何毒副作用，說(shuō)中藥能“根治糖尿病”更是無(wú)稽之談，所以，中藥也不可濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用。

總之，對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，最適合的藥物，才是最好的藥物。