“三醫聯動”背景下的醫療保險制度改革

彭黎露　胡海波

[摘要] “三醫聯動”改革是我國在“十三五”期間進行衛生醫藥體制改革的根本方針，該文分析了目前國家大力推行“三醫聯動”改革的背景下，醫療保險制度改革是如何發揮其基礎核心作用的，并逐一剖析了醫保管理與統籌制度改革、醫保支付方式改革及醫保參保方式改革的目的、手段及意義。

[關鍵詞] 三醫聯動;醫療保險;醫保改革

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0177-02

“三醫聯動”是指醫保、醫療、醫藥三個領域的共同改革，是我國在“十三五”期間進行醫藥衛生體制改革的根本方針，是我國政府對醫療改革策略的指導政策，對于深化醫藥衛生改革，推進改革進程具有戰略意義。2015年10月召開的十八屆五中全會將“三醫聯動”改革上升為國家級戰略政策，隨后在2016年6月國家人社部發布了具體的“三醫聯動”改革策略內容，2017年1月由國務院經《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78號）確定了三醫聯動為深化醫藥衛生體制改革的基本原則[1]。

2016年人社部印發了《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，該策略指出，我們要積極發揮醫療保險在醫改中的基礎作用，深化其統籌地位;并且把支付方式改革作為醫改的重心，與公立醫院改革、醫藥價格改革等各方建立聯動;推進管理機制推陳出新，適應當今的信息時代，利用醫療保險統籌的大數據，大力推廣智能監控措施，盡可能提高醫保的管理及服務水平[2]。該文針對目前“三醫聯動”背景下醫療保險制度方面的改革措施作一論述。

1 ?醫療保險的運行機制

醫保是購買醫療服務的最主要群體，具有非常重要的基礎作用，是“三醫聯動”改革的核心部分，其變動將直接影響醫院發展能力和醫生收入高低[3]。醫保運行機制由下面4個部分組成：管理、監督、資金籌集、資金使用。其中“管理”是核心部分，我們需要通過其來設立具體的監督機制、規劃如何籌集資金以及如何使用資金（如圖1）。

醫改施行以來，我國醫療總費用出現了超越常規的快速增長。這間接反映了目前醫保制度存在的問題，特別是醫保資金的使用和資金管理機制方面。

2 ?醫保管理及監督體制改革

醫保管理是指通過某些程序或機構，采取一些手段對醫保活動進行計劃、組織、指揮、協調、控制及監督的過程，主要是指醫療保險行政與服務管理的組織制度[4]。醫療保險監督是指享有監督權的機構，依據法律及法定程序對醫療保險系統中各個機構的行為進行監控的過程，屬于綜合管理。醫療保險運行機制的自我完善、運行過程中非正常狀態的發現糾正及危機預警、社會成員醫療保障權益的維護等，均需要醫療保險監督機制來執行。其目標應當是在保障人們基本醫療需要的同時，控制費用。現階段，保護被保險人的合法權益是保險監督的首要目標。

醫療保險監督的主要對象包括參保單位、定點醫療機構、參保人、醫療保險機構，其主要有制約、參與、預防和反饋4個功能，監督方式分為一般監督、專門監督、職能監督和社會監督。目前監督重點主要是通過對醫療服務加強管理，有效的控制費用。

3 ?醫保支付方式改革

醫保存在著區別于其他社會保險的特殊性，即保險經辦機構必須借助于醫療機構所提供的醫療服務間接的向參保人提供保險服務。這牽涉到醫療雙方的道德風險問題。醫療方的道德風險是指為了更多獲得醫保報銷而產生過度醫療行為;患者方的道德風險是指因花的不是自己的錢而產生過度需求的行為。這種情況導致醫療行為變質，資源浪費。西方國家醫改趨勢是職能轉變和付費改革，付費方式從后付費向預付費轉變，其改革的理論和實踐對我國醫改具有重要的借鑒價值。

醫保付費方需要通過合理的機制對醫生的診療行為進行規范，包括行為約束和正向激勵兩個方面，既要保證醫療服務質量又要做到合理控制費用。其中預付費制度是一項主要的改革措施，是指在產生醫療費用之前，醫保部門按照其與醫療機構的協議標準，根據病種或其他規范預先支付固定額度的醫療費用，在部分醫療行為結束后再按照實際情況變化去調整，包括總額預付、按人頭定額支付、按病種支付等[5]。2016年人社部提出“三醫聯動”改革，全面推進付費總額控制，積極推動病種分組付費的應用。醫生制定診療方案時必須考慮預算，促進醫生選擇最小醫療服務要素。但該方式也存在許多問題，對一些疑難重癥和需要大量投入醫療要素的患者，可能無法獲得基本的醫療服務質量。當前我國醫療保險基金管理效率不夠高，故預付費前提下的醫療服務質量還需要通過制定一系列行業標準來實現監督調控。

支付方式改革是我國目前醫改的重中之重。我們要把握好付費總額的控制，結合醫保基金的預算管理，積極推行按病種、按人頭等付費方式，大力推廣按病種分組付費（DRGs），不斷探索總額控制與點數法的結合，建立全新的復合式付費方式。目前總額預付下的按疾病診斷相關分組付費方式（DRGs-PPS），可以在保障醫療質量的基礎上，很好地控制醫療費用并提高醫院的管理效率，還可以利用病例組合難度系數（CMI：客觀反映醫療技術難度與診療風險）來管理醫療服務，既可約束醫生追逐利益的行為，也可激勵醫生收治疑難危重患者，提高診療水平[5]。

4 ?醫保參保方式改革

我國醫保支出需求增加，在人均收入增長速度不能跟上醫療衛生人均支出增長速度的情況下，勢必導致財政收支危機。同時這個問題還圍繞醫保雙方逆向選擇問題展開，即投保人的逆向選擇和保險人的逆向選擇。一般疾病的高風險人群會因保費低廉而回報較高而具有投保意愿，疾病的低風險人群則因為往往拒絕投保，因為保費與回報相比相對較高。但是施行醫保的基礎就是通過疾病的低風險人群保障高風險人群，故這種逆向選擇將導致醫保體系的建立和維持都產生困難和阻礙。

目前改革的趨勢是全民醫保。我國目前推行醫療保險制度全覆蓋，解決了醫療保險的受益人口數目問題，但是收益人群的報銷比例相對較低，故此我們需要對不同的醫保制度進行加快整合，在實行個人繳費的方式同時，加強與政府補助相結合，加強集體、單位以及其他社會組織給的資助，經過不同的多元化渠道來進行醫保資金籌集。保險類型不同，其支付人群在購買相同的醫療服務時需要支付和實際支付的價格也將有顯著不同，醫保改革過程中，我們需要更加科學的方式，針對不同的人群進行鑒別，使不同人群在不同保險類型之間的流動性增加[6]。在醫療保險制度全覆蓋之后，下一步的改革方向應當是向比較特殊的疾病種類進行一定程度的傾斜，加大其報銷比例，如糖尿病、惡性腫瘤、腎病等[7]。同時，應將改善和提高居民健康狀況作為一項重大而長遠的目標，提高人民群眾的保險意識。可對城鎮居民醫保和新農村合作醫療這兩種醫保類型的繳費標準相差大的地區，采取不同繳費方式和額度的辦法，實行“收支兩條線”的特色管理方案。

5 ?醫療與醫保、醫藥與醫保之間關聯機制分析

醫保項目是指醫生作為醫療主體，根據患者的疾病和病情嚴重程度實施的、大部分由醫療保險費用支付的治療、檢查及各類醫療設施使用等[8]，故醫療主導醫療保險項目的支出及決定了醫療保險基金的使用。這種模式決定了醫院及醫生擁有主導權，醫療方才是“三醫聯動”改革的統領，醫療衛生領域內的一切改革都必須以醫院及醫生的改革為前提。限定醫院合理的利潤區間，實行醫院單次門診限額免費制度，醫藥分開，切實提高醫務人員的薪酬待遇，推進以大醫院為統領的分級診療制度建設，以醫療改革帶動醫藥、醫保改革，才能逐漸解決群眾看病難看病貴的問題。

6 ?總結與展望

綜上所述，“三醫聯動”改革是目前國家醫改的重點，以全民健康覆蓋為目標，以公平和效率為基本理念，以政府和市場為基本手段，以治理逆向選擇和道德風險為重點方向，以構建利益相關者良性互動的機制為主要路徑，在改革的過程中，需要確定醫療方的主體地位，以醫保改革為基礎核心，圍繞全民健康覆蓋的目標設計，不斷深化“三醫聯動”改革，不斷研究和探索，通過理論研究和積極實踐，以“三醫聯動”改革推進我國醫療衛生事業的可持續發展。

[參考文獻]

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[2] ?國務院辦公廳.深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務[N].醫藥衛生報，2016-04-27（1）.

[3] ?張馳，張曄.新三醫聯動運行機制研究[J].衛生經濟研究，2017，8（364）：25-28.

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[6] ?朱晨，劉曉鷗，連大洋，等.公共醫療保險對中國勞動者就業及收入的影響[J].經濟理論與經濟管理，2017（5）：78-89.

[7] ?謝遠濤，楊娟.醫療保險全覆蓋對抑制因病致貧返貧的政策效應[J].北京師范大學學報：社會科學版，2018，4（268）：141-155.

[8] ?高和榮.以醫療為中心的“三醫”聯動改革：路徑與策略[J].南京社會科學，2018（7）：65-71.

（收稿日期：2019-05-14）