探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在縣級公立醫(yī)院建設(shè)中的有效途徑

征靜

[摘要] 縣級公立醫(yī)院是我國基層醫(yī)療服務(wù)的主體，是我國三級醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)、農(nóng)村三級保健網(wǎng)的核心，其在國家醫(yī)療服務(wù)中據(jù)有重要作用。隨著人民群眾生活水平的日益提高，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式已無法滿足人民群眾健康需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及基層患者就醫(yī)滿意度，已迫在眉睫。而建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是實現(xiàn)傳統(tǒng)縣級公立醫(yī)療服務(wù)模式向現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要目標(biāo)。該文通過結(jié)合當(dāng)前縣級公立醫(yī)院實際情況，探索縣級醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的有效路徑。

[關(guān)鍵詞] 現(xiàn)代醫(yī)院管理;縣級公立醫(yī)院;醫(yī)院建設(shè)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0103-03

Exploring the Effective Ways of Modern Hospital Management System in the Construction of County-level Public Hospitals

ZHENG Jing

Sheyang County Chinese Medicine Hospital， Sheyang， Jiangsu Province， 224300 China

[Abstract] County-level public hospitals are the main body of China's primary medical services. They are the foundation of China's three-level medical security system and the core of rural tertiary health care networks. They play an important role in national medical services. With the increasing living standards of the people， the traditional medical service model has been unable to meet the health needs of the people， and it is urgent to improve the quality and efficiency of medical services and the satisfaction of medical treatment for grassroots patients. The establishment of a modern hospital management system is an important goal to realize the transition from the traditional county-level public medical service model to the modern medical service model. This paper explores the effective path of modern hospital management system construction in county-level hospitals by combining the current situation of county-level public hospitals.

[Key words] Modern hospital management; County-level public hospitals; Hospital construction

從2010年醫(yī)改開始，縣級公立醫(yī)院改革砥礪前行，正逐步從傳統(tǒng)三級保健網(wǎng)的核心向現(xiàn)代化區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療中心發(fā)展，占據(jù)著國家醫(yī)療服務(wù)體系的特殊地位。隨著醫(yī)改的逐步深入，傳統(tǒng)的縣級公立醫(yī)院管理模式仍然是計劃經(jīng)濟(jì)時代的管理縮影，“管辦不分、政事不分及政府大包大攬”的傳統(tǒng)管理模式，已經(jīng)嚴(yán)重限制各地公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院發(fā)展活力。要實現(xiàn)醫(yī)改最終目標(biāo)，滿足當(dāng)前乃至未來人民群眾就醫(yī)看病需求，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動新時代醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變則顯得尤為重要，同時也是實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化[1-2]，推進(jìn)建設(shè)健康中國重要手段。

1 ?縣級公立醫(yī)院管理的現(xiàn)狀

據(jù)有關(guān)資料顯示目前我國擁有縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6 067個，占全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20.8%，累計床位230萬張，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40%，約177.6萬衛(wèi)技人員完成診療量10.6億人次，占全國二級以上公立醫(yī)院總診療量的51%，人院人數(shù)6 886萬人，占全國二級以上公立醫(yī)院總數(shù)的49%[3]。

盡管近些年來各地加大醫(yī)療衛(wèi)生公共基礎(chǔ)建設(shè)和政策支持，但是“看病難、看病貴、看病煩”仍然得不到緩解，以江蘇一家普通的縣級公立醫(yī)院為例，從2011年開始，就診患者逐步呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，原本核定550張床位，實際開放800張床位的醫(yī)院，長期以開放床位1 100張超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)務(wù)人員“5+2、白加黑”工作常態(tài)化，其工作上既是醫(yī)生，也是會計，更是保姆，迫切需要從傳統(tǒng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉蠂榈默F(xiàn)代醫(yī)院管理制度，從而解放醫(yī)院、解放患者。

盡管從2005開始，全國通過成立約33個醫(yī)院管理中心，探索建立實施現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，既包括以山東泰安中心醫(yī)院、浙江東陽人民醫(yī)院為代表的理事會制、上海的“申康模式”、江蘇無錫醫(yī)管為代表的托管制，也包括以北京“海淀模式”為代表的目標(biāo)職能制，取得了一些成績，也顯示出了一些問題，但根本上都不能作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的模板推而廣之。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)，其實現(xiàn)醫(yī)院與政府之間政事分開、管辦分離，從而推動醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變[4]。其既包括宏觀的政府調(diào)控，也包括微觀的醫(yī)院內(nèi)部管理，其重點獨(dú)立自主、權(quán)責(zé)分明，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的獨(dú)立分工、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)而推動我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展[5]。

2 ?現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)遇到的問題

2.1 ?管辦難開、政事難分，醫(yī)院難以獨(dú)立自主

縣級公立醫(yī)院制度原始設(shè)計，很大程度上使得 “去行政化”和“行政化”之間難以推進(jìn)。一方面，政府與醫(yī)院之間責(zé)權(quán)不明，醫(yī)院缺乏獨(dú)立外部監(jiān)管，監(jiān)管合力難以形成，另一方面，公立醫(yī)院“人、財、物”受到政府的直接干預(yù)，獨(dú)立性難以實現(xiàn)。政府各辦醫(yī)職責(zé)部門分散，權(quán)力交叉重疊，導(dǎo)致政府與醫(yī)院“權(quán)、責(zé)、利”不明確，社會就醫(yī)政策導(dǎo)向不切合實際，最終導(dǎo)致政府與醫(yī)院政事不分、管辦不分。

換言之，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)難以剝離，使得縣級公立醫(yī)院難以獨(dú)立自主，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)受阻[6]，僅以該院人事制度為例，醫(yī)院編外人員招聘，首先向縣衛(wèi)計委提交編外人員用工申請，經(jīng)縣衛(wèi)計委審核后，由衛(wèi)計委向人社局提交政府購買服務(wù)用工申請，經(jīng)由人社局審核及縣機(jī)關(guān)事業(yè)管理局批準(zhǔn)后，院方可進(jìn)行編外人員招聘，同時編外人員工資標(biāo)準(zhǔn)必須按照當(dāng)?shù)卣贫ǖ馁徺I服務(wù)用工薪酬管理辦法進(jìn)行發(fā)放，僅此一條，不僅影響了醫(yī)院人才隊伍建設(shè)，更加限制了醫(yī)務(wù)人員的積極性，無法真正體現(xiàn)“同工同酬、優(yōu)績優(yōu)酬”，無法形成“能者上、庸者下”良性競爭機(jī)制，繼而影響了醫(yī)療服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。

2.2 ?薪酬分配問題

目前，各地縣級公立醫(yī)院普遍存薪酬分配不完善的問題，具體體現(xiàn)在：①政府對醫(yī)院收益及分配直接或間接干預(yù)，其不僅限制了醫(yī)院人事自主，也限制了醫(yī)院薪酬分配自主，使得“同工不同酬、同崗不同勞”，使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性受到嚴(yán)重打擊。②各地政府一味提高政績，忽視醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性，使得制定各類醫(yī)保政策嚴(yán)重脫離實際、加上財政補(bǔ)貼缺位和醫(yī)療價格不合理，醫(yī)院在自負(fù)盈虧同時還要承擔(dān)公益屬性，使得醫(yī)院為保證正常運(yùn)行，不得不將業(yè)務(wù)績效與職工收入直接掛鉤，最終導(dǎo)致了過度醫(yī)療，進(jìn)而扭曲了醫(yī)院的社會公益屬性[6]。

2.3 ?醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度問題

醫(yī)院發(fā)展根本是醫(yī)療質(zhì)量與安全。當(dāng)前多數(shù)縣級公立醫(yī)院仍以“疾病的診斷與治療”作作為評價的標(biāo)準(zhǔn)，重視結(jié)果評價，忽視服務(wù)質(zhì)量管理與過程評價及患者滿意度。隨著社會的發(fā)展及人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，傳統(tǒng)服務(wù)模式不能使患者獲得就醫(yī)滿足感，也就無法幫助醫(yī)院優(yōu)化患者就診的不便環(huán)節(jié)，從而無法指導(dǎo)醫(yī)院改進(jìn)就診流程，提升患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度[6]。

3 ?縣級公立醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的路徑

3.1 ?構(gòu)建制度的基礎(chǔ)框架

構(gòu)建實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革的目標(biāo)，其包括政府管理機(jī)制、也包括公立醫(yī)院法人治理機(jī)制及醫(yī)院內(nèi)部管理制度。即明確醫(yī)院與政府各主體之間的“權(quán)、責(zé)、利”，確定醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)及經(jīng)營權(quán)。

3.2 ?宏觀層面的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

建立縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，重點是政府治理機(jī)制的改革與完善，首先，公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度必須做到有法可依，治理的機(jī)制措施必須將現(xiàn)行的各類規(guī)章制度上升到立法的地位上來，不僅為管辦分開、政事分開提供了法律依據(jù)，同時也奠定了醫(yī)院事業(yè)單位改革基礎(chǔ)。簡而言之政府依法對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)，行使重大決策和監(jiān)管職責(zé)，制定落實醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，落實財政補(bǔ)助、應(yīng)急衛(wèi)生、院長聘用等方面的重大決策，行使醫(yī)院“人、財、物”三方面的監(jiān)管權(quán)，通過“放、管、服”，科學(xué)下放醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)，落實合理有效的資源配置管理權(quán)及執(zhí)行公開透明的監(jiān)管權(quán)，從而維護(hù)與保障政府資產(chǎn)與社會公眾的利益，使得醫(yī)院符合公益性要求。

3.3 ?落實法人治理為核心的縣級公立醫(yī)院管理制度

法人治理核心是監(jiān)督與制衡機(jī)制，其目的是保證資源利益的最大化，縣級公立醫(yī)院法人治理則是解決政府與醫(yī)院各方監(jiān)督與制衡機(jī)制。理事會承擔(dān)政府宏觀決策及醫(yī)院出資權(quán)力;監(jiān)事會行使醫(yī)院財務(wù)及運(yùn)營監(jiān)察權(quán)力;醫(yī)院管理層承擔(dān)執(zhí)行責(zé)任，即要對理事會負(fù)責(zé)，接受監(jiān)事會監(jiān)管外，亦承擔(dān)自主經(jīng)營管理的責(zé)任，通過確立各方的權(quán)利責(zé)任，建立起激勵和約束機(jī)制，從而實現(xiàn)了管辦分開、政事分開。

3.4 ?完善以“患者”為導(dǎo)向的內(nèi)部管理制度

建立完善縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，其必須完善“以患者為導(dǎo)向”的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，具體如下。

①人事制度方面，通過公立醫(yī)院法人治理改革，由理事會任命管理層，管理層對理事會負(fù)責(zé)，設(shè)置縣級公立醫(yī)院院長人才庫，建立健全醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)體系和院長職業(yè)化進(jìn)程。通過建立規(guī)范合理的人才評價機(jī)制，優(yōu)勝劣汰，因崗設(shè)人，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。

②薪酬保障方面，探索“以患者為導(dǎo)向”的績效激勵制度，要充分體現(xiàn)多勞多得、不勞不得、優(yōu)績優(yōu)酬，激勵制度充分向基層一線及貢獻(xiàn)大的崗位傾斜，真正讓患者在就診中體會到醫(yī)改帶來實惠。

③醫(yī)療質(zhì)量方面，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考評機(jī)制，建立多部門、多學(xué)科診療服務(wù)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員真正在體制內(nèi)解放，利用大區(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺，引進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、新項目，學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理經(jīng)驗，從而能提高醫(yī)院診療水平和醫(yī)療質(zhì)量，真正將醫(yī)療質(zhì)量與安全落到實處，真正做到規(guī)范診療、依法診療。

④財務(wù)審計方面，全面實施醫(yī)院全成本核算，從醫(yī)院預(yù)算、人力、診療及管理等各個環(huán)節(jié)，完善醫(yī)院全成本核算;充分利用財務(wù)審計和績效激勵，開源節(jié)流，提高醫(yī)院財務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)效率，科學(xué)構(gòu)造現(xiàn)代化醫(yī)院財務(wù)體系。

⑤信息建設(shè)方面，建設(shè)以HIMSS為核心的信息化體系，充分發(fā)揮信息化在臨床上的應(yīng)用，提高臨床診療效率，通過大區(qū)域醫(yī)聯(lián)體一體化平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、信息化和精細(xì)化。

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，探索構(gòu)建縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對推進(jìn)提升縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)人民群眾健康目標(biāo)具有重要意義。

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（收稿日期：2019-05-20）