新醫(yī)改背景下“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理探討

夏云

[摘要] 該文通過分析新醫(yī)改與“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理的關(guān)系，對(duì)“普通”公立醫(yī)院的預(yù)算管理現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，提出相應(yīng)的預(yù)算管理策略，促進(jìn)“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理水平的提高。

[關(guān)鍵詞] “普通”公立醫(yī)院;新醫(yī)改;預(yù)算管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（b）-0085-03

Discussion on Budget Management of "Ordinary" Public Hospitals under the Background of New Medical Reform

XIA Yun

The First Hospital of Wuhan， Wuhan， Hubei Province， 400000 China

[Abstract] This paper analyzes the relationship between the new medical reform and the budget management of "ordinary" public hospitals， analyzes the current situation of budget management of "ordinary" public hospitals， proposes a corresponding budget management strategy， and promotes the improvement of the budget management level of "ordinary" public hospitals.

[Key words] "Ordinary" public hospitals; New medical reform; Budget management

該文“普通”公立醫(yī)院是相對(duì)于“大型”公立醫(yī)院而言，“大型”公立醫(yī)院是指醫(yī)院年總收入約在50億元以上，從財(cái)務(wù)角度看，預(yù)算、成本、績(jī)效、內(nèi)部控制等各方面管理水平成熟，醫(yī)院精細(xì)化管理水平較高，完全沒有生存、競(jìng)爭(zhēng)壓力，社會(huì)名譽(yù)及影響力大，在國(guó)家層面排名較前，如華西醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等。而“普通”公立醫(yī)院是屬于醫(yī)院年總收入在50億元以下的三甲公立醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模中等，從財(cái)務(wù)角度看，預(yù)算、成本、績(jī)效、內(nèi)部控制各方面管理水平為初級(jí)階段，有生存和競(jìng)爭(zhēng)的壓力，在省市級(jí)有初步的影響力，在國(guó)家層面影響力較小。

1 ?新醫(yī)改與“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理的關(guān)系

1.1 ?預(yù)算管理成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容使“普通”公立醫(yī)院客觀上必須實(shí)行全面預(yù)算管理

財(cái)社〔2015〕263號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，明確提出公立醫(yī)院要建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理，成為公立醫(yī)院預(yù)算管理的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。國(guó)辦發(fā)26號(hào)文件再次重申加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理。預(yù)算管理成為新醫(yī)改的重要篇章，迫使所有公立醫(yī)院必須實(shí)行全面預(yù)算管理制度。

1.2 ?新醫(yī)改的挑戰(zhàn)使“普通”公立醫(yī)院主觀上重視預(yù)算管理

隨著新醫(yī)改時(shí)代的到來，在實(shí)施醫(yī)保總控的前提下，全面取消藥品加成，取消耗材加成，深化分級(jí)診療制度，深化按病種收費(fèi)制度，所有這些政策變動(dòng)對(duì)“普通”公立醫(yī)院產(chǎn)生極大的挑戰(zhàn)。“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”的舊的醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式不能承受新醫(yī)改的沖擊，若不及時(shí)向現(xiàn)代化管理醫(yī)院轉(zhuǎn)型，會(huì)造成以下結(jié)果：①部分“普通”公立醫(yī)院患者開始流失，向同技術(shù)水平下醫(yī)療價(jià)格卻更低的醫(yī)院轉(zhuǎn)移。②不流失患者的“普通”公立醫(yī)院，會(huì)出現(xiàn)挽留了患者卻帶來“含金量”收入的減少，醫(yī)院收入大大“縮水”。在新醫(yī)改沖擊下，這些“普通”公立醫(yī)院會(huì)面臨極大的生存、競(jìng)爭(zhēng)壓力。因此，“普通”公立醫(yī)院必須向現(xiàn)代化管理醫(yī)院轉(zhuǎn)型，而現(xiàn)代化管理醫(yī)院中一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是更加全面、更加完善、更加精細(xì)化的預(yù)算管理。

2 ?“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

2.1 ?預(yù)算管理未全面實(shí)施

“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理大多未全面實(shí)施，幾乎稱不上“全面預(yù)算管理”。

2.1.1 預(yù)算管理環(huán)境差 ?“普通”公立醫(yī)院規(guī)模中等，醫(yī)院各方面條件處在“高不成、低不就”的尷尬境地。一方面，主觀上缺乏專業(yè)的人才組織、推進(jìn)全面預(yù)算管理;另一方面，客觀上也缺乏預(yù)算管理的硬件條件，如人力、財(cái)力、物力。

2.1.2 未全員參與 ?“普通”公立醫(yī)院存在生存、競(jìng)爭(zhēng)的壓力，在新醫(yī)改的推動(dòng)下，不得不實(shí)施預(yù)算管理，但是“普通”公立醫(yī)院大多重視“醫(yī)療業(yè)務(wù)”，對(duì)預(yù)算管理重視度不夠，預(yù)算管理理念未全面普及，造成很多“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理僅僅是財(cái)務(wù)部門一個(gè)部門的“差事”，未做到全院全員參與。

2.1.3 未建立有效的預(yù)算管理制度 ?在現(xiàn)實(shí)中，存在這種現(xiàn)象：要么部分“普通”公立醫(yī)院未建立健全的預(yù)算管理制度，要么部分“普通”公立醫(yī)院建立了健全的預(yù)算管理制度，但制度“束之高閣”，在實(shí)際執(zhí)行中，并未按照制度執(zhí)行。

2.2 ?預(yù)算管理效果不理想

“普通”公立醫(yī)院的預(yù)算管理基本處在初級(jí)階段，未取得理想的管理效果。

2.2.1 預(yù)算管理框架搭建不理想 ?預(yù)算管理包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等多個(gè)流程框架，任何一個(gè)框架的缺失都會(huì)影響預(yù)算管理效果。“普通”公立醫(yī)院往往重視預(yù)算編制框架的搭建，而忽視了其他框架，造成“虎頭蛇尾”，影響預(yù)算管理效果。

2.2.2 預(yù)算編制不合理 ?一方面，許多“普通”公立醫(yī)院按照往年數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單地按增長(zhǎng)比編制預(yù)算，并不是按照收支預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、資本預(yù)算等科學(xué)合理的編制預(yù)算。另一方面，“普通”公立醫(yī)院大多編制 “政府預(yù)算”，將自身預(yù)算合并到相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生計(jì)生委部門預(yù)算，最后匯總到政府預(yù)算中[1]，并不是真正編制“全面預(yù)算”。

2.2.3 未與績(jī)效考評(píng)相結(jié)合 ?預(yù)算管理僅僅作為完成上級(jí)的任務(wù)，未能與績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，未建立完善的考核激勵(lì)制度，預(yù)算編制與執(zhí)行不同步，造成預(yù)算執(zhí)行效率、合理性不被重視，不能達(dá)到預(yù)期的效果。

2.2.4 未實(shí)行預(yù)算信息化 ?未能采用信息化工具，耗費(fèi)大量的人力進(jìn)行手工編制、申報(bào)、控制預(yù)算，效率低下，也不能做到真正的有效控制，不合理也不現(xiàn)實(shí)。

3 ?加強(qiáng)“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理的策略研究

3.1 ?成立預(yù)算管理組織體系

（1）建立全面的預(yù)算組織結(jié)構(gòu)體系對(duì)于對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理有著重要的作用，一個(gè)良好、高效的組織體系能提高預(yù)算管理的效率，促進(jìn)預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。①“普通”公立醫(yī)院預(yù)算管理組織主體體系構(gòu)分為4個(gè)層次（圖1）。成立預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組，為醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審議醫(yī)院的預(yù)算管理制度、預(yù)算編制情況、執(zhí)行情況、考評(píng)情況等，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室主任主任組員。成立預(yù)算管理辦公室，設(shè)在財(cái)務(wù)處，為全面預(yù)算管理工作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。成立預(yù)算歸口管理部門，由各職能科室組成，將全院部門的預(yù)算業(yè)務(wù)實(shí)行歸口業(yè)務(wù)管理。全院基層科室為基礎(chǔ)預(yù)算科室，負(fù)責(zé)各自科室的預(yù)算項(xiàng)目申報(bào)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等[2]。②設(shè)置預(yù)算監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)，包含財(cái)務(wù)處、審計(jì)處部門，對(duì)全面預(yù)算管理制度落實(shí)及預(yù)算執(zhí)行的過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、控制。③設(shè)置預(yù)算考評(píng)管理機(jī)構(gòu)，包含財(cái)務(wù)處、人事處、經(jīng)管辦等機(jī)構(gòu)，將各預(yù)算歸口管理部門的預(yù)算執(zhí)行情況、執(zhí)行結(jié)果與績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（2）需要領(lǐng)導(dǎo)的有力支持。預(yù)算管理組織體系的構(gòu)建不能是“空架子”，必須各司其職，其中最重要的環(huán)節(jié)是領(lǐng)導(dǎo)的有力支持。領(lǐng)導(dǎo)帶頭支持、宣傳預(yù)算工作，才能讓全院重視預(yù)算管理工作，做到全院全員參與，而并非是財(cái)務(wù)部門一個(gè)部門的“差事”。

（3）成立專業(yè)預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)。在預(yù)算管理辦公室設(shè)立專業(yè)預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)，需要有精力、有組織力、有專業(yè)素質(zhì)的一支隊(duì)伍，組織全院具體的預(yù)算開展工作，并在預(yù)算工作開展的過程中，隨著相關(guān)問題的出現(xiàn)，能不斷調(diào)整和優(yōu)化預(yù)算工作流程及方案。

3.2 ?建立有效的全面預(yù)算管理制度

（1）建立全面預(yù)算管理制度。全面預(yù)算管理制度應(yīng)該包括預(yù)算管理的目標(biāo)及任務(wù)、預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析、預(yù)算考評(píng)制度[3]，明確各部門職責(zé)，明確預(yù)算支出審批細(xì)則。

（2）做好預(yù)算編制前期基礎(chǔ)工作。①明確各預(yù)算歸口管理部門的業(yè)務(wù)管轄范圍。在預(yù)算編制工作開始前，要分清各預(yù)算歸口管理部門的業(yè)務(wù)管轄范圍，明確各管理部門預(yù)算管理職責(zé)，按照歸口業(yè)務(wù)由歸口管理部門進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)算申報(bào)。②梳理全院預(yù)算項(xiàng)目。在預(yù)算工作開始前，要梳理全院的預(yù)算項(xiàng)目，將全院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理、整理、分類，在預(yù)算工作初級(jí)階段，預(yù)算項(xiàng)目以簡(jiǎn)單、粗略為主，不宜過多、過細(xì)、過雜。③在預(yù)算管理目標(biāo)的指引下科學(xué)編制預(yù)算。結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略績(jī)效目標(biāo)，制定預(yù)算管理目標(biāo)，在目標(biāo)指引下，由各基礎(chǔ)預(yù)算科室根據(jù)實(shí)際情況向預(yù)算歸口管理部門申報(bào)相關(guān)收入、支出預(yù)算，各預(yù)算歸口管理部門審核基礎(chǔ)預(yù)算科室的預(yù)算，再向預(yù)算管理辦公室申報(bào)項(xiàng)目預(yù)算。預(yù)算編制應(yīng)該科學(xué)、合理，采取固定預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算、增量預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等方法相結(jié)合編制預(yù)算[4]，不是簡(jiǎn)單地根據(jù)往年數(shù)據(jù)按比例增減。

（3）考評(píng)制度的建立。建立預(yù)算考評(píng)制度，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況、結(jié)果進(jìn)行分析，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，將預(yù)算考評(píng)結(jié)果與績(jī)效考核相結(jié)合，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，讓每一位職工都參與到醫(yī)院的全面預(yù)算管理中來，既能對(duì)預(yù)算管理工作形成一種外部監(jiān)督力量，保證預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，又能激發(fā)出員工的主體意識(shí)，全身心地投入到醫(yī)院的建設(shè)與管理中來[5]，更能落實(shí)預(yù)算工作，達(dá)到全院重視和滲透的效果，保證全院預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 ?采用信息化手段

搭建預(yù)算管理平臺(tái)，醫(yī)院各部門能通過信息化管理平臺(tái)，隨時(shí)隨地了解各部門的預(yù)算執(zhí)行情況。將信息化貫徹到整個(gè)預(yù)算的事前審批、事中跟蹤與監(jiān)督、事后分析與反饋過程中，提高預(yù)算管理工作效率。

預(yù)算管理信息系統(tǒng)必須是全院信息系統(tǒng)的重要組成部分，針對(duì)不同部門、不同人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，含申報(bào)、審核、執(zhí)行等全流程管理;預(yù)算管理信息系統(tǒng)必須與成本核算信息系統(tǒng)相結(jié)合，預(yù)算執(zhí)行相關(guān)數(shù)據(jù)需要與成本核算系統(tǒng)互相共享，而預(yù)算編制的有效性、真實(shí)性需要成熟的成本核算作支撐[6]。

4 ?結(jié)語

隨著政府會(huì)計(jì)制度改革，對(duì)全面預(yù)算管理工作的愈加重視，在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的衛(wèi)生行業(yè)中，面對(duì)內(nèi)外壓力，“普通”公立醫(yī)院想要謀得生存與發(fā)展，必須以此為契機(jī)，迅速推進(jìn)醫(yī)院的全面預(yù)算管理，探索自身預(yù)算管理策略，提高預(yù)算管理水平，跟上衛(wèi)生行業(yè)改革發(fā)展的步伐。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?丁永志.公立醫(yī)院預(yù)算制度存在的問題與建議[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（5）：78-80.

[2] ?楊理程.公立醫(yī)院全面預(yù)算編制工作啟動(dòng)階段的幾點(diǎn)思考[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2018（12）：25-26.

[3] ?徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院全面預(yù)算管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014：2-4.

[4] ?李海燕.新醫(yī)改環(huán)境下三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理探討[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2017（4）：25-26.

[5] ?黃莎莎.醫(yī)改下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中管理會(huì)計(jì)應(yīng)用[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2018（14）：53-54.

[6] ?劉玉華.探析醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2018（4）：130-131.

（收稿日期：2019-05-20）