北京醫療項目價格改革工作研究與實踐

趙錦輝

目前，北京市醫療項目價格體系經歷了兩次較大范圍改革調整，一次是2017年4月8日，調整了護理費、床位費以及放射類大型設備檢查價格等435項醫療項目價格;另一次是今年6月15日，調整了病理、檢驗、精神、康復和中醫等1615項醫療項目價格，以及5006項手術類醫療項目價格。這兩次集中調整，充分體現了《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）中提出的，要建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格，落實政府投入責任。兩次改革的主旨均是降低大型設備檢查醫療項目價格，同時提高能夠體現醫務人員勞務內容的護理費、麻醉費和手術費等項目價格。醫院為保證改革內容能夠順利實施，需要投入大量人力進行改革前的準備工作。包括政策的解讀、人員培訓、系統改造，數據接入等等環節。

一、 政策解讀

北京市從2017年4月8日改革起，已經開始部分執行2012版全國醫療服務價格項目規范，全國規范中的條目均包括了項目內涵、除外內容、計價單位、計價說明和備注等內容。其中項目內涵是該項目的操作步驟和方法，通過項目內涵可明確此條目實施的操作是什么;除外內容是該項目操作過程中涉及和使用到的可單獨收費的衛生材料或器械;計價單位和計價說明都是針對醫療項目單位的規定，如改革前磁共振的計價單位是“人次”，改革后由于細化了檢查部位，所以計價單位變為“次”;備注是對各類特殊情況的解釋和說明。

1.醫務人員解讀。醫務人員對于項目內涵的解讀至關重要。北京地區的這兩次大規模改革，都涉及到新舊醫療項目不一一對應情況。通過醫務人員的解讀，可將新舊項目進行明確對接。如磁共振檢查，改革前不區分檢查部位和方法，僅一條項目內容。改革后細分了43項部位，如顱腦磁共振、鞍區磁共振、盆腔磁共振和前列腺磁共振等，同期區分了大小部位和普通檢查與增強檢查。通過醫務人員明確解讀內涵，才能保證新項目實施后醫囑準確開立和檢查進行，做好新舊銜接工作。如今年6月15日開始執行的改革內容中，對原有的全麻項目，變更為全身麻醉，項目內涵中包括了全程連續觀察各項生命體征，所以原有的血壓、呼吸等基本體征監測則不再單獨收費。同時全身麻醉系列里增加了支氣管內麻醉和肺灌洗麻醉等新項目內容，這些較專業化的內容均需醫務人員仔細進行解讀后實施。

2.物價人員解讀。物價人員對于政策的解讀偏重于計價說明和備注等隱含內容的解讀。還以全身麻醉項目為例，該項目計價單位為2小時，價格633元，同時在計價說明中注明“麻醉2小時后，每增加1小時加收不超過50%”。物價人員需要對此類標準進行仔細解讀，同時制定出衍生的物價條目，即：每增加1小時加收的最高價格316.5元作為文件價格的輔助條目維護到系統中。還需物價人員進行解讀的是，需明確2.5小時如何收費、3.5小時如何收費已經麻醉開始和結束的時間等等細節問題。這些情況靠醫務人員通過項目內涵和備注等內容去理解，容易出現歧義，導致各醫院執行文件內容不一致的情況發生。應當由物價人員積極與業內其他醫院溝通達成明確意見，針對歧義較大的項目，向價格文件制定部門直接征詢準確解釋，保證文件內容的統一和準確落實。

二、業務培訓

北京市近兩次醫療價格綜合改革，項目數量龐大、新舊內容變動明顯。2017年4月的“取消藥品加成綜合改革”中變動的醫療項目價格數量是435項，2019年6月的“醫耗聯動綜合改革”中變動的醫療項目價格數量是6621項，其中病理、檢驗等1615項，手術類5006項。如此大量的改革內容，必須對醫院內各級醫療人員進行全方位的培訓，這樣才能保證在改革后各類新項目順利執行，醫院業務得以正常運轉。

1.院級業務培訓。由于價格項目調整內容較多且涉及各個臨床科室，培訓時需先對整體改革內容進行分塊處理。在院級層面，按照改革內容涉及的科室內容進行培訓，如病理和檢驗類項目，側重于臨床中開立化驗和送病理檢驗較多的科室，可由病理科和檢驗科先行學習，然后再組織相關開單科室業務骨干進行培訓。具體內容應包括新舊名稱的變化情況，新項目中包括哪些明細類別，何種適應癥應開立哪種具體檢查項目等。院級培訓的時間要靠前，不能等到臨近改革才進行，因為針對各科室業務骨干的培訓需進行多次，同時聽取科室人員反饋，再培訓再反饋，共同加深對新改革內容明細內涵的理解。還要留出充足時間給科室負責人或業務骨干對科室全體人員的培訓時間。

2.科內業務培訓。為保證改革內容的順利實施運行，需對臨床科室所有涉及到改革項目的醫務人員進行新業務培訓。在組織院級培訓的過程中，各科室已經培養出了業務骨干“小先生”，充分發揮這部分人員的作用，做到全員培訓，全員掌握。可以利用多種培訓形式，如科會，交班會等科內形式，也可以采用院內發放培訓資料科內自測等形式，總之需保證全員掌握。

三、信息工程改造

不管是2017年的435項改革內容還是今年的6621項改革內容，如果不用信息化手段進行系統維護，其工作量都是較難完成的，而且維護到系統內的數據準確性也難以保證百分之百準確。新舊醫療項目價格調整，各醫院大部分采用兩種方法來完成：一種是建立獨立的臨時庫，所有新項目在臨時庫內運行，待到達改革時點時切換為正式庫;另一種是在正常庫內新增各類新項目，設定改革時點為啟用時間，同時將廢止項目設定停用時間。

1.信息系統安全。信息系統的改造必須保證在信息系統安全的情況下進行，無論采用哪種信息改造方式，都要進行平穩切換。所以，利于信息系統進行新項目維護，一定要進行各類測試和演練，以保證系統安全平穩。新項目價格導入系統后，需利于獨立環境，對導入項目和停止項目進行開立測試，若有充足時間，可將全部項目逐一開立，查看是否能夠完成正常業務的全部流程，如醫囑的生成、收費記錄的生成、發票匯總的打印等等環節;整體數據導入完成后，需從患者掛號開始逐一進行測試，逐一發現問題。系統安全測試還應包括網絡無法正常運行時，單機版啟用的測試，以防在極其特殊的情況發生時能夠做到保證醫療業務基本運行。

2.信息數據導入。在數據量偏大時，盡量采用信息化手段導入數據。由于各醫院信息系統基本是自行開發的，所以需要根據系統的需求格式，對新項目格式進行整理后導入。基本包括如下字段：醫院系統的項目編碼、標準醫療項目編碼、標準醫療項目名稱、單位、價格等。還包括部分輔助字段內容，如文件號、執行科室、是否立即執行等等。信息化導入的優點是準確度高、節省大量人工、耗費時間短等，缺點是需要前期進行詳細設計和明確各步驟工作內容，另外還無法展現工作總體進度，比如導入5000條數據，手工輸入可隨時報告執行了進度的多少，但數據導入的前期數據整理工作能占到進度的絕大部分。

四、改革后監測

經過仔細的文件政策解讀，也開展了各級各類醫務人員的新業務培訓工作后，在改革實施后，依然會出現各類業務不熟悉的情況發生。需提前安排各科室業務骨干人員在改革當日進行崗位值守，及時解決科室出現的新舊銜接問題。在進行了各類信息導入和維護工作后，在改革實施后，也有可能出現各類細節問題導致醫療工作無法順暢運行，如執行科室維護問題、是否開單后立即執行問題、已經檢驗類化驗項目標本的條碼傳輸問題等等。這些細節情況都會在改革之后集中顯現，且也是無法完全避免的情況，因為醫療項目價格條目眾多，維護內容眾多，而且系統內各個勾稽關系復雜，所以只能盡可能保證考慮到的問題在改革前全部解決，改革后對問題及時發現及時解決。

（作者單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院）