PBL教學法結合多媒體在2例Takotsubo心肌病護理查房中的應用

鐘 萍，段 然，江臘梅

Takotsubo心肌病是由應激引發的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床表現為劇烈胸痛，心電圖酷似急性冠脈綜合征（ACS），伴隨心肌生物學標志物的升高，冠脈造影結果顯示正常，是一種以可逆的心力衰竭為表現的綜合征[1-2]。因為其臨床表現與ACS類似，故初診時易被誤診[3]。醫院心內科2018年11月收治2例Takotsubo心肌病患者，為提高護理人員對此類臨床罕見疾病的認識和總體服務質量，醫院護理部不斷探索和創新新型護理查房模式，針對此兩例組織了兩次護理查房，一次為傳統模式的護理查房，一次以問題為導向的學習模式（PBL）結合多媒體護理查房，筆者對兩次護理查房效果進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1：患者，52歲，女性，與丈夫爭吵后心前區突發性疼痛3 h急診入院。疼痛呈持續性，肩背部未伴有放射性疼痛，無頭暈、暈厥、嘔吐癥狀，既往有高血壓史。入院心電圖示：竇性心律，AVF、V3～V6導聯T波倒置。血清肌鈣蛋白檢測結果呈持續進行性升高。急診冠狀動脈造影檢查示未見明顯異常。結合患者肌鈣蛋白明顯升高，行左心室造影提示，左心室收縮期呈反向運動（圖1）。1 w后，胸痛癥狀明顯緩解，BNP 174 pg/ml，肌鈣蛋白-I 10.82 g/L，肌紅蛋白32.00 g/L，肌酸激酶同工酶3.00 g/L。

病例2：患者，67歲，女性，與鄰居爭吵后突發性胸痛7 h入院，不伴肩背部放射痛，未出現頭暈、嘔吐癥狀，既往有高血壓史。入院心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST-T改變；冠狀動脈造影示未見明顯異常；左心室造影示，左心室尖部收縮期呈球形（圖2），左心室收縮期呈反向運動。10 d后，心前區不適感明顯緩解，BNP 388 pg/ml，肌鈣蛋白-I 10.11 g/L，肌紅蛋白18.8 g/L，肌酸激酶同工酶0.80 g/L。

圖1 病例1患者的左心室造影圖像

圖2 病例2患者的左心室造影圖像

1.2 研究對象 每次查房前，由醫院護理部組織并通知各科室選出臨床一線護理人員共60人，其中心內科護士26人；本科學歷20人，專科36人，中專4人，平均年齡（25±3.2）歲。病例1采用傳統的護理查房模式，作為A組；病例2采用PBL結合多媒體的護理查房模式，作為B組。

1.3 護理查房方法 （1）A組：由心內科副護士長主持查房。責任護士先進行病例報告，針對患者情況提出相對應的護理問題和措施。床旁查看患者后，其余護士進行補充說明，最后由護士長和護理部主任評價、總結。整個過程護士自行做筆記。（2）B組：由護理部組織進行，主要步驟是：①在預定查房時間前5 d，本著自愿原則在心內科選出8名護士，組成PBL小組并創建微信群，提前發放案例，小組成員自行分配角色，選出主席、記錄員及病史匯報者、PPT制作及匯報者。小組成員各自查閱文獻資料，在所建微信查房群中進行互動、交流及討論。②在約定查房時間，向所有參與人員發放案例及學習記錄表，按照預定的角色分配及時間計劃，PBL小組各成員積極參與，并由主席嚴格計時，記錄員在白板上根據PBL教學法6步驟仔細記錄成員發言即中心問題、中心問題相關涉及所需了解知識、對所需了解知識進行分類（一般3～4類）。在匯報病史后，進行床旁查房和體格檢查。③小組成員進行PPT講解相關知識。④討論發言，小組成員根據中心問題討論患者現存的及潛在的臨床診斷和護理診斷，提出護理問題，并制定相應的護理措施，討論過程中盡量讓每名小組成員都積極參與。⑤總結分析，經過上述步驟后，其余護理人員也有初步了解，也可參與討論提出問題，最后由主席組織分析，護理部主任及科室護士長進行總結。

1.4 評價指標 每次護理查房結束后，立即組織參與查房護士分別填寫Takotsubo心肌病知識測試卷和護理查房效果評價問卷，問卷當場檢查，確認無漏缺后回收。（1）Takotsubo心肌病知識測試卷；由護理部自行設計，主要包括：疾病定義，與ACS鑒別要點，相關實驗室檢查指標，護理要點及出院后健康宣教5個題目，滿分50分。（2）護理查房效果評價問卷：共包括7個條目，即全面掌握知識能力、提高自主學習能力、提高知識應用能力、提高綜合分析能力、個案護理能力、團隊合作精神、增加工作負擔，選項為非常有效、有效、一般、無效。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理查房理論成績比較 A組和B組Takotsubo心肌病知識測評成績分別為（40.03±2.798）分和（42.90±3.209）分，B組成績高于A組（P＜0.01）。

2.2 兩組護理查房效果評價比較 在全面掌握知識能力、提高護士自主學習能力、綜合分析能力、個案護理能力和提高團隊合作精神、增加工作負擔方面，B組均優于A組（P＜ 0.05，表 1）。

表1 兩組護理查房效果問卷調查結果比較（n=60）

3 討論

PBL是20世紀60年代由加拿大麥克馬斯特大學（McMaster University）最先運用的一種新的教學方法，長期以來一直被認為是全球許多醫學教育課程的基石[4]。相關研究表明，PBL教學法具有普遍積極作用，可應用于各個學科及領域，如醫學教育、健康科學教育等[5]。本研究發現，將PBL教學法引入護理查房中，再結合多媒體形式，可有效提高護士對于Takotsubo心肌病理論知識的掌握。PBL教學法結合多媒體查房法充分調動了護士的學習積極性和主動性，采取以問題為導向的護理查房，大家積極準備，分工協作，有目的性地討論和分析，通過多渠道尋找解決問題的方法，在這個過程中，更有助于護士全面掌握疾病知識，對于提高護士自主學習、綜合分析、個案護理能力具有積極的促進作用，同時也有利于團隊合作和團結。采用多媒體的形式，還可讓單調、抽象的查房內容變得形象而生動，在一定程度上提高了查房的趣味性及疑難疾病的易懂性[6]。

傳統護理查房模式雖然能充分凸顯責任護士在查房中的重要角色，強化管床護士的責任心，提高個人臨床護理能力，但除責任護士外，其余護士參與度和積極性不高，在查房過程中對于護理重難點知識把握不到位，對整體臨床護理實踐能力提升作用小。在查房效果評價反饋中，對于詢問護士是否增加工作負擔這一問題，兩組護士回答結果比較，傳統護理查房組普遍認為在一定程度上增加了護理工作量，而PBL教學法結合多媒體查房組大多不這樣認為，相反是接受并贊同該查房模式。

綜上所述，PBL教學法結合多媒體應用可提高護士對少見疾病的自主學習能力和整體護理綜合能力，改善護士參與查房態度，且為護士提供了一個促進其內在學習動機的環境，更符合護理查房的真正目的。盡管此種查房模式對護士要求高，準備時間長且全面，但有效實施可達到預期效果，實現護理查房的初衷。