醫院-社區聯動模式動機性訪談在T2DM伴NAFLD患者的應用效果

王國珍，何新榮，陳 潔，曾斌芳

非酒精性脂肪肝（NAFLD）與2型糖尿病（T2DM）具有多重關聯病理機制[1-2]。罹患T2DM伴NAFLD時，病情較單一病癥更為復雜，可能發展為肝炎、肝硬化、甚至肝癌等[3]。臨床上針對這種合并癥，一般采取包括飲食、運動、藥物等綜合性治療，而有效的健康管理是保證治療效果的前提。動機性訪談是一種具有指導性的人際溝通方式，強調以患者為中心，通過有效溝通，最終激起患者克服并改變某種行為的強烈愿望[4]，但既往動機性訪談研究對社區方面的作用重視不夠。本研究對該類疾病進行的動機訪談過程中引入醫院-社區聯動模式，顯示出了明顯優越性，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2017年1月～2018年6月于醫院肝病科接受治療的T2DM伴NAFLD門診或住院患者120例為觀察病例，按照患者就診順序編號，采用隨機數字表法分為兩組。病例納入標準：符合T2DM[5]及NAFLD[6]診斷標準；因T2DM伴NAFLD初次就診；同意本研究中采用的以動機性訪談為基礎的健康干預內容。排除標準：罹患其他類型糖尿病、糖尿病急性并發癥；病毒感染或者藥物損害等導致的肝炎；合并心肺、腎等器官功能損害；不能保證隨訪資料完全的患者。患者納入研究后，詳細向每例參與的患者告知相關的要求和內容，所涉及倫理問題在醫院倫理委員會備案并獲得許可。

1.2 健康干預方法 對照組：予以常規動機性訪談為基礎的健康干預，即：在醫院就診期間，通過常規交談建立信任關系，了解患者自身想法，從飲食、運動和合理用藥3個方面與患者協商，提出健康管理方案，由責任護士每2 w電話隨訪1次。

觀察組：予以醫院-社區聯動模式動機性訪談為基礎的健康干預，主要是：（1）患者在醫院初次就診時，建立包括姓名、性別、年齡、血糖控制情況、文化程度、對疾病掌握程度、業余愛好、家庭成員情況等詳細內容的健康檔案，同時予以常規健康教育，隨后由糖尿病專科護士進行具體的動機性訪談，內容及時間均同對照組。（2）患者離開醫院回家后，將健康檔案轉交患者所在社區服務站，由社區護理人員進行連續性動機性訪談。每名患者指定1名經過糖尿病、NAFLD、動機性訪談等專業培訓的護理人員進行一對一后續動機性訪談。每周由社區護理人員家訪1次，了解患者飲食、運動及合理用藥情況，肯定前期已經取得的成績，針對出現的具體問題再次進行動機性訪談，促使患者建立正確的健康行為。對于社區護理人員不能解決的問題，可隨時與醫院的糖尿病專科護士聯系，共同探討解決方案。

1.3 觀察指標 在健康干預前和連續干預6個月后，分別評價或檢測患者下列指標：（1）自我健康管理狀況：包括健康知識得分和健康行為。健康知識得分采用自制調查問卷表評價，包括飲食知識、運動知識、用藥知識3個部分，各項目得分為0～10分，分值越高，患者健康知識水平越高；健康行為包括合理飲食、堅持運動鍛煉及合理用藥，當患者能夠遵守醫師制訂的飲食、運動和用藥方案時，即評價為合理飲食、堅持運動鍛煉和合理用藥。（2）自我效能感：采用自我效能感量表（GSES）量表評價患者的自我效能，總分10～40分，分值越高，自我效能感水平越高。（3）血脂：檢測血脂水平，包括TC、TG、LDL-C、HDL等。（4）護理滿意度：在健康干預6個月后，針對動機性訪談過程中護理人員的具體表現，采取自制問卷調查表，由患者進行護理滿意度評價，共分為3個等級，即非常滿意、滿意及不滿意，非常滿意和滿意等級合計為護理滿意。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析，計量、計數資料分別采用t檢驗、χ2檢驗進行兩組間比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較無統計學差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

2.2 健康知識得分比較 干預6個月后，兩組飲食、運動及用藥知識方面的健康知識得分均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組干預前后健康知識得分比較（n=60）

2.3 健康行為比較 隨訪6個月，觀察組合理飲食、堅持運動鍛煉及合理用藥比例均高于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組干預后健康行為比較［n（%）］

2.4 GSES評分比較 干預6個月后，兩組GSES評分均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組干預后GSES評分比較（n=60）

2.5 血脂比較 干預6個月后，兩組TC、TG、LDL-C血脂水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），而兩組HDL-C水平雖有升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 5。

表5 兩組干預前后血脂指標（n=60，mmoI/L）

2.6 護理滿意度比較 問卷調查表顯示，觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05，表6）。

表6 兩組護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

T2DM伴NAFLD是常見慢性病，病程長且危險因素復雜，科學規范的健康管理極其重要。動機性訪談能夠發揮個體內心世界的積極因素，并激發個體內在動機，促進患者提高自我健康管理和自我效能感水平[7]。以往的動機性訪談研究主要集中于醫院層面，但對慢性病而言，社區健康干預也不容忽視。本研究將常規動機性訪談拓展為醫院-社區聯動模式，并首次應用于T2DM伴NAFLD患者的健康干預，結果表明，與對照組相比，觀察組的健康知識和健康行為顯著改善，GSES評分升高，護理滿意度提高。提示醫院-社區聯動模式動機性訪談較常規模式對T2DM伴NAFLD患者的健康干預效果具有明顯優勢，主要是因為，醫院-社區聯動模式能夠將醫院與社區的健康干預有效銜接，從而保證干預措施的全方位、全療程的有效進行。

脂質代謝紊亂是T2DM和NAFLD發病過程中的一個共同病理表現，一方面，脂肪代謝環節出現障礙導致肝細胞脂肪堆積，從而加重脂肪肝[8]；另一方面，脂代謝紊亂能夠加重機體的胰島素抵抗，由此促進糖尿病進展[9]。因此，對于T2DM伴NAFLD患者，改善血脂水平尤為重要。本研究發現，觀察組較對照組能夠更好地改善TC、TG、LDL-C等指標水平。分析原因，飲食、運動等生活方式的有效改善，均是T2DM[10]和NAFLD[11]治療的重要方法，而醫院-社區聯動模式動機性訪談能夠在醫院、社區雙層面積極挖掘患者內心積極性因素，并激發其主動采取合理飲食、堅持運動鍛煉等生活方式，從而有效改善血脂水平。本研究結果（表3數據）也證實，觀察組合理飲食、堅持運動鍛煉及合理用藥比例均高于對照組。

綜上所述，醫院-社區聯動模式動機性訪談在T2DM伴NAFLD的健康管理中應用效果良好，值得進一步深入研究和推廣。但本研究納入樣本量較少，有待于下一步擴大樣本量，并開展多中心研究證實。