血清降鈣素原、血乳酸、內毒素檢測在評估重癥肺炎合并膿毒癥病情進展及預后中的價值

陳斯麗, 朱 武, 張 群

(陜西省安康市中醫醫院 檢驗科, 陜西 安康, 725000)

膿毒癥是微生物感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS), 患者體內產生大量炎癥介質并激活凝血和纖維蛋白溶解系統，組織灌注不足，若不及時處理可導致多臟器功能障礙綜合征(MODS), 病死率較高[1]。重癥肺炎是比較常見的急重癥感染性疾病，由于老年重癥肺炎患者所占比重較大，機體基礎狀態較差，病情進展迅速，易誘發膿毒癥甚至嚴重膿毒癥或膿毒癥休克，預后較差，是導致重癥肺炎患者死亡的重要原因[2]。早期積極診斷并評估膿毒癥病情進展對指導臨床治療干預措施和改善患者預后具有重要的意義。有研究[3]指出降鈣素原(PCT)診斷細菌性感染的敏感性優于傳統白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、中性粒細胞百分比等指標。本研究回顧性分析血清PCT、血乳酸(Lac)、內毒素(LPS)水平在評估重癥肺炎合并膿毒癥病情進展及預后中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: 重癥肺炎均參考中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎的診斷和治療指南》[4]中的社區獲得性肺炎(CAP)及合并膿毒癥診斷標準確診。膿毒癥病情程度評價標準: ① 膿毒癥為有全身炎癥反應綜合征(SIRS)表現，但無器官灌注不足表現; ② 嚴重膿毒癥為有SIRS和器官血流灌注不足或器官功能障礙表現; ③ 膿毒癥休克為經液體復蘇仍存在膿毒癥誘發的低血壓。排除標準：免疫系統功能缺陷、嚴重心腦血管疾病、激素分泌代謝紊亂、惡性腫瘤；合并肺結核、栓塞等其他肺部疾病。根據患者膿毒癥病情程度分為膿毒癥組(n=37)、嚴重膿毒癥組(n=35)和膿毒癥休克組(n=18)。膿毒癥組男23例，女14例; 年齡23～70歲，平均(54.72±10.38)歲。嚴重膿毒癥組男22例，女13例; 年齡22～72歲，平均(54.92±10.17)歲。膿毒癥休克組男11例，女7例；年齡27～74歲，平均(55.04±10.35)歲。3組性別和年齡分布均衡，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后行APACHE Ⅱ評分，記錄入院24 h內的最差值。入ICU后24 h內檢測血清PCT、Lac、LPS水平。檢測方法: 統一由本院具有3年以上資歷的檢驗科人員檢測，抽取患者空腹靜脈血10 mL, 置入EDTA-Na2抗凝管中, 3 000 轉/min離心10 min收集血清, 2 h內進行檢測。血清PCT采用雙抗體夾心免疫熒光法檢測，儀器為廣州萬孚免疫熒光檢測儀型號fs-112, PCT≤0.05 ng/mL為陰性參考范圍; 血Lac采用分光光度法檢測，儀器為上海雷度ABL-90血氣分析儀, Lac 0.5～1.7 mmol/L為陰性參考范圍; LPS采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，儀器為XH-6080放射免疫儀, LPS≤10 pg/mL為陰性參考范圍。以患者病情轉歸出院和病死為預后觀察終點，本研究90例納入患者生存74例，死亡16例，分別設為生存組與死亡組。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 3組血清PCT、Lac、LPS水平比較

3組血清PCT、Lac、LPS水平由高到低依次是膿毒癥休克組、嚴重膿毒癥組、膿毒癥組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清PCT、Lac、LPS水平比較

PCT: 降鈣素原; Lac: 血乳酸; LPS: 內毒素。

與膿毒癥組比較, *P<0.05; 與嚴重膿毒癥組比較, #P<0.05。2.2 不同預后結局患者血清PCT、Lac、LPS水平比較

生存組血清PCT、Lac、LPS水平均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存組與死亡組血清PCT、Lac、LPS水平比較

PCT: 降鈣素原; Lac: 血乳酸; LPS: 內毒素。

與生存組比較, *P<0.05。

2.3 血清PCT、Lac、LPS水平與APACHE Ⅱ評分的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，重癥肺炎合并膿毒癥患者血清PCT、Lac、LPS水平與入院APACHE Ⅱ評分均呈顯著正相關(r=0.915、0.873、0.895,P<0.05); 血清PCT與Lac、血清PCT與LPS、Lac與LPS亦呈顯著正相關(r=0.906、0.857、0.884,P<0.05)。

3 討 論

有研究[5]指出，重癥肺炎已成為感染性疾病的首要死因，重癥肺炎合并膿毒癥也愈發多見，不僅增加治療難度和經濟負擔，而且患者預后生存情況較差，其中老年膿毒癥患者病死率為30%～70%。2018年4月拯救膿毒癥運動(SSC)執行委員會發布了《膿毒癥集束化治療指南更新》，再次強調了早期積極評估膿毒癥病情進展對指導治療和改善預后的重要性[6]。APACHE Ⅱ評分是目前國際公認評估疾病病情程度的有效工具，敏感度和特異度均較高, APACHE Ⅱ評分高低與病情嚴重程度呈正相關，對預后評估也有重要價值。但APACHE Ⅱ系統評分操作繁瑣，涉及指標較多，耗時長，不方便臨床推廣實施。生物標志物是膿毒癥評估研究的熱點，常規WBC對診斷評估膿毒癥有一定價值，但敏感性和特異性較低，對膿毒癥的病情程度也難以做出診斷，重癥感染時其數值甚至會明顯降低。CRP能敏感反映機體炎癥程度，膿毒癥患者血CRP水平顯著升高，但有研究[7]發現，嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者CRP可能并無顯著差異，且多元線性分析顯示膿毒癥患者CRP水平與危重癥評分并無相關性。

PCT是由116個氨基酸組成的中分子炎性介質，前體為降鈣素(CT), 由甲狀腺細胞產生，在體內的穩定性較好。當機體出現細菌、真菌等外源微生物感染時, PCT水平能在3～4 h內迅速升高，對細菌感染尤為敏感。Lac是機體無氧代謝的正常產物，當機體組織灌注減少和細胞缺氧時，刺激Lac大量合成，其水平表達可反映組織缺氧和氧化應激損傷程度[8-9]。膿毒癥患者存在SIRS和器官灌注不足，機體組織代謝氧供不足，導致Lac水平明顯升高。隨著膿毒癥病理、生理過程的發展, SIRS和組織灌注不足以及氧供不足更加明顯，進一步升高Lac表達水平，可作為評估膿毒癥病情程度及預后的監測指標[10-11]。LPS是由革蘭陰性菌細胞死亡裂解所釋放的成分，特異性高，是臨床監測革蘭陰性菌感染和繼發膿毒癥的重要評估指標[12-13]。

本研究將重癥肺炎合并膿毒癥患者按照病情程度分成膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克3組，檢測結果顯示，所有患者血清PCT、Lac、LPS水平均顯著高于陰性值參考范圍，且隨著膿毒癥病情程度加重, PCT、Lac、LPS水平也隨之顯著升高，而且生存組血清PCT、Lac、LPS水平顯著低于死亡組，與文獻[14-15]結論相吻合。APACHE Ⅱ評分是評估膿毒癥的金標準[16], 本研究Pearson相關性分析顯示，重癥肺炎合并膿毒癥患者血清PCT、Lac、LPS水平與APACHE Ⅱ評分均呈顯著正相關，血清PCT、Lac、LPS水平兩兩之間亦呈顯著正相關[17-18]。

總之，早期加強血清PCT、Lac、LPS水平檢測，對臨床評估重癥肺炎合并膿毒癥病情進展、改善患者預后具有較高的價值。