經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)外側(cè)“L”形切開鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

簡蔚泓, 丁 健，沈 峰

(江西省南昌市第一醫(yī)院 骨科, 江西 南昌, 330006)

跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%, 多由高處墜落或擠壓所致，患者以足跟部劇烈疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑為主要表現(xiàn)。切開復(fù)位固定術(shù)是目前治療跟骨骨折的主要外科手段，如經(jīng)典的經(jīng)外側(cè)“L”形切開鋼板內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊后用外側(cè)鋼板將后外側(cè)骨塊固定載距突骨塊上，恢復(fù)Bohler角和Cissane角，解剖復(fù)位效果滿意。然而，該術(shù)式導(dǎo)致的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至可造成Ⅱ期行皮瓣手術(shù)等棘手難題。基于骨外科微創(chuàng)理念的觀點(diǎn)，經(jīng)典的經(jīng)外側(cè)“L” 形切開鋼板內(nèi)固定術(shù)的弊端愈發(fā)凸顯，而以經(jīng)跗骨竇切口空心釘內(nèi)固定術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)式逐漸受到廣大醫(yī)患的青睞[1-2]。本研究比較上述2種術(shù)式治療跟骨骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 結(jié)合外傷史和足跟痛、腫脹等表現(xiàn)，并根據(jù)X線或CT檢查確診為跟骨骨折，后關(guān)節(jié)面2～3片段骨折，符合Sanders Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折; ② 閉合性骨折，且均為單側(cè); ③ 患者年齡18～60歲，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 哺乳妊娠期婦女; ② 跟距骨性關(guān)節(jié)炎病史或患側(cè)下肢手術(shù)史; ③ 開放性骨折或合并其他骨折; ④ 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、器質(zhì)性病變、糖尿病、長期吸煙史等; ⑤ 不具備術(shù)后12個(gè)月隨訪條件者。共納入80例Sanders Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療A組(n=40)與治療B組(n=40)。治療A組男26例，女14例; 年齡22～59歲，平均(37.20±8.54)歲; Sanders Ⅱ型25例, Sanders Ⅲ型15例; 骨折部位在左側(cè)23例，右側(cè)17例。治療B組男28例，女12例; 年齡21～60歲，平均(37.13±8.39)歲; Sanders Ⅱ型24例，Sanders Ⅲ型16例; 骨折部位在左側(cè)18例，右側(cè)22例。2組跟骨骨折患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均給予冰敷、消腫和抬高患肢處理，拍攝患足正、側(cè)位片和跟骨軸位片，行CT平掃和三維重建，記錄Bohler角和Cissane角測量值。軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)，全麻插管或硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位。

治療A組采用經(jīng)典的經(jīng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，沿外踝上4 cm、跟骨外側(cè)行“L”形擴(kuò)大切口，直至第5跖骨基底部，逐層切開并顯露跟骨骨折斷端，骨膜下全層剝離皮瓣，在骰骨、距骨外側(cè)和外踝插入3枚克氏針。掀開外側(cè)壁皮瓣并清除血腫，充分暴露并觀察骨折移位和關(guān)節(jié)面塌陷情況，復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及骨折端，恢復(fù)跟骨Bohler角和Cissane角。X線檢查提示復(fù)位良好后，用鈦板在跟底結(jié)節(jié)、載距、頭部和突部固定。

治療B組做2～3 cm的與足底平行的跗骨竇小切口，銳性分離并暴露關(guān)節(jié)面，觀察復(fù)位情況，根據(jù)影像學(xué)判斷骨折斷端。同時(shí)設(shè)置1 cm的輔助小切口，插入大血管鉗撬撥骨折斷端內(nèi)側(cè)壁，復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁的對(duì)位對(duì)線和跟骨高度。復(fù)位滿意后將1根空心釘植入載距突固定，手法擠壓膨隆外側(cè)壁。于跟骨后方向跟骰方向植入2根空心釘固定和維持高度。

2組沖洗傷口后逐層縫合，術(shù)后處理和功能鍛煉等均相同。

1.3 研究指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和引流量等基本指標(biāo)，X線下骨折線消失表示骨折愈合。術(shù)前、術(shù)后即刻采用X線側(cè)位及軸線平片測量跟骨解剖數(shù)據(jù)，包括Bohler角、Cissane角等。記錄2組術(shù)后皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后通過電話、門診復(fù)查等形式隨訪12個(gè)月，采用Maryfand評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效，計(jì)算優(yōu)良率(Maryfand評(píng)分≥75分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05), 治療B組手術(shù)出血量和引流量均低于治療A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后Bohler角、Cissane角比較

2組術(shù)后跟骨Bohler角、Cissane角均較術(shù)前顯著升高(P<0.05), 但2組術(shù)前及術(shù)后跟骨Bohler角、Cissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組手術(shù)并發(fā)癥、隨訪12個(gè)月Maryfand評(píng)分比較

治療B組總并發(fā)癥發(fā)生率低于治療A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后12個(gè)月Maryfand評(píng)分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

與治療A組比較, *P<0.05。

表2 2組影像學(xué)跟骨Bohler角、Cissane角測量值比較

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及12個(gè)月隨訪Maryfand評(píng)分比較

與治療A組比較, *P<0.05。

3 討 論

手術(shù)治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)骨折部位正常的解剖形態(tài)，經(jīng)外側(cè)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)的骨折復(fù)位和術(shù)后恢復(fù)效果滿意，但易發(fā)生皮源壞死、感染、切口愈合延遲、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。骨外科微創(chuàng)和精細(xì)化發(fā)展趨勢下，經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 手術(shù)減少骨膜剝離和軟組織損傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，且切口區(qū)域的血運(yùn)豐富，游離腓骨肌腱時(shí)避開腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，盡可能避免肌腱和神經(jīng)血管損傷，對(duì)皮瓣局部的血供影響較小，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后皮瓣缺血壞死和感染的發(fā)生率[4-5]。② 術(shù)中骨后關(guān)節(jié)面和骰關(guān)節(jié)面暴露充分，能在直視條件下復(fù)位固定，便于手術(shù)操作。③ 空心釘在加壓和抗屈折性能方面效果突出。微型鋼板固定距下關(guān)節(jié)面效果肯定，后期關(guān)節(jié)面塌陷和高度丟失的發(fā)生率較低，足踝部功能恢復(fù)較好。然而，微型鋼板不能對(duì)斷端加壓，而空心釘通過對(duì)骨折線加壓固定，對(duì)斷端愈合有一定促進(jìn)作用，且發(fā)生螺釘斷裂的可能性極低[6]。

本研究顯示,2組術(shù)后影像學(xué)測量跟骨Bohler角、Cissane角均恢復(fù)正常水平，復(fù)位效果滿意，且術(shù)后12個(gè)月隨訪中均未出現(xiàn)固定失敗病例,Maryfand評(píng)分及優(yōu)良率比較均無顯著差異，與文獻(xiàn)[7-8]結(jié)論相似，說明上述2種術(shù)式的復(fù)位固定效果均較好。經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)體會(huì):①嚴(yán)格把握微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證。本研究患者跟骨骨折均為SandersⅡ～Ⅲ型，空心釘切開復(fù)位效果滿意。但對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)面塌陷或粉碎性骨折等患者，空心釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性較差，手術(shù)難度較高，復(fù)位固定效果尚不明確，暫不建議采用此術(shù)式[9]。②術(shù)中復(fù)位固定關(guān)節(jié)面同時(shí)，熟練把握擠壓外側(cè)壁的力度和深度，恢復(fù)跟骨長度、寬度和高度。本研究于跟骨后方靠近骨結(jié)節(jié)處向跟骰方向植入2根空心釘固定，有助于維持高度，避免內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)移位[10-11]。③微創(chuàng)術(shù)式對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，熟練掌握復(fù)位順序、復(fù)位固定技巧是手術(shù)成功的保障。此外跟骨骨折手術(shù)治療也取得一些進(jìn)展，如計(jì)算機(jī)輔助3D打印技術(shù)的應(yīng)用，可制定個(gè)性化手術(shù)方案，對(duì)復(fù)雜跟骨骨折效果肯定[12-13]。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折安全有效，具有出血量少、引流量少和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，符合骨外科微創(chuàng)理念的要求，值得臨床應(yīng)用。