山東省鄉村醫生工作負擔分析

黃小敏 ，陰 佳 ，姚靜靜 ，曹范堃 ，孫 強

（1.濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東 煙臺 264003；2.山東大學醫藥衛生管理學院，山東 濟南 250012；3.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室（山東大學），山東 濟南 250012）

我國農村人口眾多，基層醫療衛生資源數量有限，截至2017年底我國農村人口近5.8億[1]，而鄉村醫生數量僅有90.1萬人[2]，與2016年相比減少了3.2萬人。鄉村醫生在解決農村居民醫療衛生問題、實現農民健康權益等方面發揮著難以替代的重要作用。隨著醫藥衛生體制改革的深入，鄉村醫生不僅要承擔轄區一般疾病的診治工作，還要承擔公共衛生服務工作[3]，在實際工作過程中，基本醫療和公共衛生服務的側重情況并不明確。本文對山東省鄉村醫生的工作負擔進行分析，為深化醫藥衛生體制改革，實現分級診療提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用多階段分層隨機抽樣的方法，根據山東省經濟發展水平，選擇聊城、濰坊、煙臺，在每個市選取經濟發展好、中、差的縣各1個；在每個縣按同樣的原則選擇3個鄉鎮，每個鄉鎮隨機選擇10～15名鄉村醫生進行問卷調查，同時選擇3名鄉村醫生、1名鄉鎮衛生院負責人進行訪談。本研究共發放問卷368份，回收問卷368份，剔除無效問卷33份，納入分析有效問卷335份，有效率為91.0%，共計訪談鄉村醫生81人，訪談鄉鎮衛生人員27人。

1.2 調查方法及內容

自行設計問卷，由統一培訓并考核合格的調查員對回收的問卷進行邏輯校對。問卷內容包括兩部分，第一部分是鄉村醫生基本情況：性別、年齡、學歷、執業資格類型、聘用狀況等；第二部分是鄉村醫生的工作現狀：平均每月工作天數、平均每天工作時長、目前主要的工作內容、是否出診、每周平均出診次數等。對選取的鄉村醫生和鄉鎮衛生院負責人按照設計好的半結構式訪談提綱進行訪談，訪談內容主要包括近幾年鄉村醫生的流動情況、收入及其構成、公共衛生服務考核及經費到位情況、保障情況、培訓、退出機制、滿意度、職業前景等內容。

1.3 統計分析方法

使用EpiData3.2建立數據庫，數據錄入采用雙人雙機平行錄入，使用SPSS20.0進行數據分析。主要的描述性統計指標為頻數、構成比和平均數，用χ2分析和非參數檢驗進行單因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共調查鄉村醫生335人，其中聊城110人，濰坊109人，煙臺116人。男性鄉村醫生較多，占62.1%，聊城市男性鄉村醫生比例最高為78.2%，濰坊市男性鄉村醫生比例最低為44.7%。研究對象平均年齡為45.8歲，其中煙臺市鄉村醫生平均年齡最大為51.2歲，其余兩地平均年齡分別為42.8歲和43.1歲。66.3%的鄉村醫生學歷為中專，大專及以上的比例為32.5%；煙臺市中專學歷的鄉村醫生最多，占比84.5%，聊城市中專學歷的鄉村醫生最少，占比46.4%；煙臺市大專及以上學歷的鄉村醫生最少，占比12.1%，聊城市大專及以上學歷的鄉村醫生最多，占比53.6%。72.5%的調查對象持有鄉村醫生執業資格證書，9.9%的鄉村醫生持有執業助理醫師資格證書，6.3%的鄉村醫生持有執業醫師資格證書。見表1。

表1 鄉村醫生基本情況[n（%）]

2.2 鄉村醫生工作現狀

本次研究發現，鄉村醫生平均每月工作天數為28.8天，聊城市鄉村醫生每月平均工作天數最大為29.8天，濰坊市鄉村醫生每月平均工作天數最少為27.8天，不同地區鄉村醫生每月平均工作天數差異有統計學意義（F=78.259，P＜0.05）。43.9%的鄉村醫生每天工作時間在12小時以上，濰坊市比例最低為28.4%，聊城市比例最高為59.1%，不同地區鄉村醫生每天工作時間差異有統計學意義（χ2=87.985，P＜0.05）。所有的鄉村醫生都從事基本醫療和公共衛生工作，不同鄉村醫生工作的側重點不同。研究發現，46.9%的鄉村醫生側重于基本醫療，21.8%的鄉村醫生側重于公共衛生服務，30.7%的鄉村醫生認為兩者并重，還有兩位鄉村醫生主要提供中醫藥服務，不同地區鄉村醫生主要工作內容差異有統計學意義（χ2=270.806，P＜0.05）。70.7%的鄉村醫生需要為患者提供上門服務，其中煙臺市鄉村醫生出診比例最高為86.2%，濰坊市鄉村醫生出診比例最低為49.5%，不同地區鄉村醫生出診比例差異有統計學意義（χ2=57.675，P＜0.05）。鄉村醫生平均每周需要出診7.7次，其中聊城市鄉村醫生平均每周出診次數最高為11.3次，濰坊市鄉村醫生平均每周出診次數最少為3.1次，不同地區鄉村醫生平均每周出診次數差異有統計學意義（F=49.761，P＜0.05）。見表 2。

表2 鄉村醫生工作時間、內容分析[n（%）]

2.3 公共衛生服務承擔情況

對不同地區村衛生室公共衛生服務承擔情況進行分析發現，十二大類公共衛生服務中村衛生室承擔最多的為建立居民健康檔案和慢病管理，承擔量分別為65.4%和65.1%；其次是老年人管理、嚴重精神障礙患者管理、中醫藥健康管理和衛生計生監督協管，承擔量分別為47.8%、43.6%、42.2%和40.8%；最低的是孕產婦管理和預防接種，承擔比例分別為16.8%和13.7%。不同地區十二類公共衛生服務的承擔量差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

3.1 鄉村醫生后備力量不足，執業資格水平需進一步提升

鄉村醫生是最基層的衛生服務人員，是我國農村衛生工作的主要承擔者，其年齡結構、學歷水平、執業資格情況等直接關系到廣大農民的身體健康和我國醫藥衛生體制改革的不斷深入。山西省[4]研究發現鄉村醫生平均年齡為49.8歲，50歲及以下人員占比42%，不到一半，鄉村醫生隊伍出現老齡化傾向。萬和平等[5]在上海的研究也發現同一趨勢，50歲及以下鄉村醫生僅占41%，年齡結構欠合理。本次研究對象平均年齡為45.8歲，其中50歲及以下占比74.6%，與國內同類研究相比年齡結構較合理，但隨著時間推移，既有的鄉村醫生年齡慢慢增大，鄉村醫生隊伍的老齡化現象終將出現并越來越嚴重。研究發現，絕大多數的鄉村醫生持有鄉村醫生執業資格證書，僅有9.9%的鄉村醫生持有執業助理醫師資格證書，6.3%的鄉村醫生持有執業醫師資格證書，訪談發現很多鄉村醫生正積極準備參加執業醫師資格考試，鄉村醫生考取高一級別的職業資格證書不僅有利于自身業務水平的提高，更有利于擴大其在村民當中的影響力，增加業務量，提高收入水平。

表3 不同地區村衛生室公共衛生服務承擔情況（%）

3.2 多數鄉村醫生主要工作內容為公共衛生服務

鄉村醫生的服務對象主要是農民，沒有嚴格的上下班時間或節假日，尤其是農忙時節，主要服務時間更是集中在清晨和夜間，工作時間較長[4]。2017年山東省每個村衛生室平均診療量為4 216.5人次[6]，很多村衛生室只有1名鄉村醫生，診療任務較重，鄉村醫生在基本醫療服務之外還要提供公共衛生服務。84.2%的鄉村醫生認為公共衛生服務的提供導致了其工作量的進一步增加，平均增加量為20.0%[7]。

本次研究發現，十二類公共衛生服務項目中有六類項目的鄉村醫生承擔量超過了40%，其中健康檔案建立和慢病管理的承擔比例甚至超過了65%。公共衛生服務涉及類別較多，服務對象數量龐大，鄉村醫生承擔的內容主要包括：基本信息收集，血壓、血糖的免費測量，生活行為方式等內容的口頭叮囑等工作，將相關信息收集后由衛生院派人進行系統錄入工作[8]。雖然內容簡單，但項目較多，考核頻繁，公共衛生工作占用了鄉村醫生大量的時間。

為解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，黨的十八大提出了合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系的要求，這也是新時期深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容[9]。鄉村醫生是農村居民健康的“守門人”，基層醫療衛生服務是分級診療制度實施的基礎和保障。但本研究發現僅有不到一半鄉村醫生主要工作內容為基本醫療，很多鄉村醫生在訪談過程中表示，公共衛生工作耗費了大量的時間和精力[10]，有的鄉鎮衛生院負責人表示鄉村醫生原來的空余時間是用于看書學習提高自身業務水平，現在都是用來干公共衛生工作，而這與分級診療體系構建的初衷是相悖的，可見公共衛生服務的提供在一定程度上影響了鄉村醫生醫療服務的提供和醫療水平的提高。

4 建議

鄉村醫生工作時間長，工作內容多，大多數鄉村醫生的主要工作內容為公共衛生服務，與提高基層醫療水平，引導醫療服務下沉的目標相矛盾。

4.1 建立人才吸引機制，完善政策保障，穩定并壯大鄉村醫生隊伍

應通過大學生定向委培等措施建立長效機制，鼓勵人才到基層工作。通過培訓、進修等形式提高在職鄉村醫生的醫療水平和業務能力，提高其在當地的影響力，改善鄉醫待遇[11]，完善養老保障，使其收入水平與當地經濟發展水平相適應，提高其社會地位和自我認同感。

4.2 提高公共衛生服務效率，夯實分級診療基礎

根據分級診療背景下村衛生室的功能定位，優化鄉村醫生績效考核制度和激勵機制，通過提高基本藥物補助水平，改進發放方式等措施穩定基層鄉村醫生隊伍[12]。創新公共衛生服務方式，提高公共衛生服務效率，協調基層醫療與公共衛生服務的關系，促進分級診療制度的實施。