高通量血液透析對維持性血液透析患者血清中脂聯素與C-反應蛋白的影響

郭陸晉，李逸群，尚紅梅，趙 虎

（定西市人民醫院，甘肅 定西 743000）

影響血液透析患者生存率的因素很多，其中心血管事件、炎癥狀態、營養不良及中大分子毒素相關性并發癥是最主要的危險因素。血清脂聯素、C-反應蛋白是血液透析患者體內常見的炎癥因子，在維持性血液透析患者中，血清脂聯素、C-反應蛋白水平均較正常人明顯升高，但選擇不同血液透析方式，患者體內脂聯素和C-反應蛋白是否存在差異以及二者在血液透析相關性并發癥的發生發展過程中所起的作用也尚不明確。因此，臨床上比較不同血液透析方式患者體內脂聯素和C-反應蛋白水平的差異及其與患者微炎癥狀態的關系是非常必要的。所以本研究探討了維持性血液透析患者選擇低通量與高通量血液透析治療后，患者治療前后脂聯素與C-反應蛋白水平的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組選擇2016年6月—2017年6月在定西市人民醫院透析室行MHD（血液透析）的尿毒癥患者40例，根據血液透析方式不同分為LFHD組和HFHD組。病例排除標準包括：（1）近三個月內發生過感染性疾病，如肺部感染、急性感染、敗血癥等；（2）排除存在肝臟疾病、急性腦血管意外、結締組織病、惡性腫瘤、高脂血癥及使用激素或免疫抑制劑的患者；（3）近1個月內發生過急性心血管疾病事件或3個月內曾行手術治療的患者。對照組：選取年齡及性別相匹配的定西市人民醫院體檢中心人員20例，其中男12例，女8例，年齡29～69歲，平均（40.7±15.8）歲。既往體健，均是無手術、外傷史的身心健康人群，均無心肺疾病，肝腎功能正常。

1.2 研究方法

實驗組透析方式：（1）LFHD組20例，使用德國費森尤斯公司生產的聚砜膜中空纖維透析器F8型（膜面積1.4 m2，超濾系數12 mL/hr/mmHg），每周行3次低通量血液透析治療，每次4小時；（2）HFHD組20例，使用德國費森尤斯公司生產的聚砜膜中空纖維透析器F60型（膜面積1.4 m2，超濾系數46 mL/hr/mmHg），每周行3次高通量血液透析治療，每次4小時。所有患者均采用橈動靜脈內瘺或深靜脈置管，采用碳酸氫鹽透析液，血流量控制在200～250 mL/min，透析流量500 mL/min。使用普通肝素或低分子肝素鈣抗凝。

1.3 觀察指標

實驗組患者于入組后首次血液透析治療前及治療6個月期滿后下次透析前清晨空腹采取靜脈血5 mL送醫院檢驗中心完成CRP檢測及相關生化檢測。同時另外抽取5 mL靜脈血，3 000轉/分，離心10分鐘后提取上清液置于試管中，在試管上做好相應標記保存于-80℃冰箱中，并于1個月內進行脂聯素檢測。

對照組在體檢中心早上抽取空腹靜脈血（要求禁食至少10小時以上），在定西市人民醫院檢驗科檢測以下指標：（1）CRP、血常規、血糖、血脂、肝功能、尿素氮及肌酐值等一般指標。（2）同時采集空腹靜脈血5 mL，3 000轉/分，離心10分鐘后提取上清液置于試管中，在試管上做好相應標記保存于-80℃冰箱中，并于1個月內進行脂聯素檢測。ADPN試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，采用ELISA方法檢測，按說明書操作。

1.4 統計學處理

所有資料采用SPSS17.0統計軟件進行處理，實驗數據中計量資料用（±s）表示，前后變化采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析和q檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

（1）首次治療前LFHD組和HFHD組患者血清中ADPN和CRP與對照組相比明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；ADPN和CRP在LFHD組與HFHD組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 治療前各組間ADPN和CRP的比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）對照組203.94±1.756.45±2.51 LFHD組2017.13±17.56*11.56±7.12*HFHD組2016.60±11.36*11.62±7.58*

（2）血液透析治療6個月后，LFHD組、HFHD組的ADPN和CRP兩組間差異存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

（3）維持性血液透析患者隨著ADPN水平的升高，血清中CRP水平逐漸下降，提示ADPN與CRP呈負相關（P＜0.05），見表3。

表2 治療6個月后LFHD組和HFHD組ADPN、CRP的比較（±s）

表2 治療6個月后LFHD組和HFHD組ADPN、CRP的比較（±s）

組別 例數CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）LFHD組2028.86±18.2511.34±7.44 HFHD組2012.19±7.8928.49±26.64 F值-12.043.78 P值-0.0000.024

表3 LFHD組和HFHD組ADPN與CRP之間的相關性分析

3 討論

3.1 HFHD組患者的血CRP水平明顯低于LFHD組，HFHD組ADPN水平高于LFHD組

MHD患者體內之所以存在微炎癥狀態，是由于透析膜的生物不相容性以及對機體炎性遞質的清除不徹底所致。高通量的合成膜有較高的超濾系數，它對小分子毒素的清除是以彌散的方式進行的，對低分子蛋白的清除是在增加超濾量的前提下通過對流實現的，對中大分子溶質的清除是通過吸附的方式進行的，這樣就增加了對中大分子毒素的清除率，從而增加相關細胞因子和炎癥遞質的清除作用；同時高通量合成膜有生物相容性好的優點，可起到對補體的減弱、對白細胞的活化作用，以利于改善尿毒癥維持性血液透析患者的微炎癥狀態。基于以上原因，本課題選用高通量聚砜膜F60型透析器進行高通量血液透析，經6個月治療后，HFHD組患者的血CRP水平明顯低于LFHD 組（P＜0.05），HFHD組ADPN水平高于LFHD組（P＜0.05）。

3.2 實驗組ADPN水平高于對照組

ADPN是類膠原蛋白超家族成員之一，在我們人體的血液循環中以多聚體形式存在[1]，常見的作用有抗動脈粥樣硬化、調節糖脂代謝、增強胰島素敏感性、抗炎等[2]。研究顯示，低ADPN在高血壓、糖尿病、代謝綜合征和動脈粥樣硬化等疾病的發生發展中起重要作用。我們的實驗發現，實驗組MHD患者的ADPN水平較對照組明顯升高（P＜0.05）。相關文獻報道，尿毒癥患者ADPN水平升高的可能機制有腎功能下降引起ADPN清除減少和代謝異常、ADPN配體-受體活化失去平衡、腎臟功能代謝紊亂的代償反應等。相關研究認為，血液透析患者的炎癥過程同ADPN的下降有關，說明血液透析患者體內ADPN水平不僅與腎臟排泄相關，而且與血液透析患者體內的微炎癥狀態有關。本實驗LFHD組中ADPN水平雖然高于對照組（P＜0.05），但該組患者體內的炎性細胞因子、炎性介質清除不充分，可引起機體炎癥反應，此反應強于ADPN的抗炎作用，因此會出現CRP水平升高的微炎癥狀態。而CRP水平的升高可進一步增加ADPN的分泌。

3.3 血液透析患者體內的ADPN水平與CRP水平呈負相關

本實驗中LFHD組由于對炎癥介質、細胞因子及中大分子毒素透析清除不充分，從而會出現炎癥反應、透析相關性并發癥等因素，致使ADPN生成減少，同時LFHD組中升高的CRP可直接或間接抑制ADPN的合成分泌，引起ADPN水平低于HFHD組（P＜0.05）。同時LFHD組對AGES（晚期糖基化終產物）清除效果較HFHD組差，導致LFHD組患者體內AGES水平升高，升高的AGES呈劑量依賴性抑制ADPN分泌[3]。而HFHD組中升高的ADPN通過抗炎、調節糖脂代謝來改善患者炎癥、營養狀況，從而促進了ADPN的生成。治療6個月后，HFHD組ADPN水平高于LFHD組（P＜0.05），且在毒素清除、改善炎癥及營養不良方面優于LFHD組，并且與CRP呈負相關（P＜0.05），表明了其與患者微炎癥狀態存在一定聯系。

CRP是急時相反應蛋白的主要成分之一，通常在機體受到感染等炎癥損傷后2～3個小時迅速升高，隨炎癥變化改變迅速，因此CRP是人體內理想的炎癥反應標志物。正常人體內炎性介質和細胞因子可通過腎臟清除，近年來研究發現，終末期腎臟病患者體內的CRP水平明顯高于正常人，而且在進行常規血液透析的患者中更為明顯，因此CRP可作為觀察血液透析患者微炎癥狀態的標志物之一。LFHD的透析膜不能充分濾掉分子質量在15～45 KDa的炎癥介質及細胞因子。本實驗中血液透析患者CRP較對照組升高（P＜0.05），治療6個月后，LFHD組CRP水平較前升高，且明顯高于HFHD組（P＜0.05）。說明高通量血液透析在改善機體微炎癥狀態方面優于低通量血液透析。

有研究顯示，機體內的ADPN水平與CRP水平呈負相關[4]，同時脂肪組織的ADPN mRNA的表達與機體內存在的炎癥水平也呈負相關。本研究結果顯示，尿毒癥維持性血液透析患者血清ADPN水平與CRP呈負相關（P＜0.05），說明ADPN可拮抗體內炎癥因子、調節脂質代謝，從而減少體內 CRP的含量，減輕對MHD患者的炎癥刺激作用。