加味真武湯對(duì)慢性心力衰竭患者心功能的影響

黃社霄

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure ，CHF)是一種由各種致病因素引起的心肌結(jié)構(gòu)和收縮、舒張功能異常，導(dǎo)致心排血量不能維持組織、器官新陳代謝需要的病理狀態(tài)。是多種心臟疾病的終末階段，病死率高、預(yù)后差，65歲以上老人發(fā)病率約為11%，有40%的患者在5年內(nèi)死亡[1]。且病死率呈逐年上升，與惡性腫瘤死亡率相近。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF屬于心腎陽(yáng)虛水泛型者較多，治療主要以益氣溫陽(yáng)、化瘀行水、溫補(bǔ)心腎等中藥方劑治療。本研究觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予了加味真武湯，取得了滿意的療效。現(xiàn)將治療措施和臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1日—2016年12月收治的慢性心力衰竭患者84例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2007年制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男20例，女22例；年齡58～77歲，平均年齡(62±5.5)歲；病程1～11年，平均病程(6.5±1.5)年；按照臨床心功能NYHA分級(jí)，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)9例；其中冠心病21例，擴(kuò)張型心肌病11例，高血壓性心臟病8例，肺源性心臟病2例。對(duì)照組男19例，女23例；年齡59～78歲，平均年齡(63±5.5)歲；病程2～10年，平均病程(6.0±1.5)年；按照臨床心功能NYHA分級(jí)，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)8例；其中冠心病23例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓性心臟病7例，肺源性心臟病2例。所有病例均排除嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05 。

1.2 治療方法2組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療。包括西地蘭、地高辛等強(qiáng)心藥物和利尿劑呋噻米、雙氫克尿噻，伴發(fā)心絞痛患者給予硝酸甘油片0.5 mg，舌下含化。伴發(fā)高血壓、糖尿病及其他疾病者給予降壓、降糖等其他相應(yīng)的藥物對(duì)癥支持治療。整個(gè)治療過程不運(yùn)用中藥。觀察組在以上西藥治療的基礎(chǔ)上，添加味真武湯方劑隨癥加減治療。君藥以炮附片10 g；臣藥以生白術(shù)10 g,芍藥15 g,茯苓25 g,黃芪25 g,葶藶子15 g,生姜15 g,炙甘草、人參、車前子、益母草各10 g,肉桂8 g等治療。中藥方劑由本院中藥制劑室精心熬制而成，炮附片先煎1 h，臣藥后下。動(dòng)則氣喘者加紫云英15 g,五味子9 g；若有心陽(yáng)虛脫者，加龍骨30 g,牡蠣30 g,山萸肉15 g回陽(yáng)益氣；瘀血明顯者加桃仁、紅花各9 g；水腫明顯者加澤瀉15 g。2次/d，療程2～ 4周。

1.3 觀察指標(biāo)所有入組患者均在治療前后進(jìn)行心功能NYHA分級(jí)，評(píng)估中醫(yī)證候積分，行彩色超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)，舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E值)、舒張晚期峰值速度(A值)、E/A比值。每周記錄1次患者的癥狀、體征變化。中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]，從有無心悸、氣短、胸肋作痛、下肢浮腫這些癥狀，如：基本無心悸，記0分；偶爾心悸，較輕，不影響工作記1分；間斷出現(xiàn)心悸，時(shí)重時(shí)輕，不影響工作記2分；經(jīng)常心悸，休息后緩解，勉強(qiáng)日常生活記3分；持續(xù)出現(xiàn)，輕微活動(dòng)即心悸，影響工作和生活，記4分。0～4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。心功能分級(jí)療效評(píng)定：心功能Ⅰ級(jí)，又稱心功能代償期，平時(shí)活動(dòng)不引起疲勞、乏力、心悸、氣促或心絞痛；心功能Ⅱ級(jí)，患者體力活動(dòng)受到輕度限制，靜息時(shí)無不適，一般活動(dòng)即可出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、氣促或心絞痛，稱Ⅰ度心力衰竭；心功能Ⅲ級(jí)：患者活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀，又稱Ⅱ度心力衰竭；心功能Ⅳ級(jí)，休閑狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，不能勝任任何體力活動(dòng)，亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭[3]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1)中醫(yī)證候積分療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后證候積分為0或減少大于70%，主要癥狀消失；有效：治療后證候積分減少大于30%；無效：治療后證候各分減少在30%以下或者加重[4]。2)心功能療效評(píng)定參照《慢性充血性心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)》，顯效：心衰癥狀基本控制，或心功能提高2級(jí)以上者；有效：主要癥狀及體征有所改善，心功能改善達(dá)到3級(jí)以上；無效：心功能提高不足1級(jí)或者無改善、加重等。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。3)心臟超聲指數(shù)評(píng)分：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常參考值為(67±8)%；當(dāng)靜息狀態(tài)下，LVEF小于50%時(shí)，表示心臟收縮功能減退。在心臟舒張功能正常時(shí)，E/A大于1，E峰值大于A峰值，E峰值減速時(shí)間為150～220 ms；當(dāng)左心室舒張功能障礙時(shí)，E峰值下降，E/A小于0.5，E峰值減速時(shí)間大于220 ms[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療前評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；治療2周后，2組中醫(yī)證候積分均下降，觀察組減少幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較2組患者臨床療效比較，觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組為76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖情況比較治療前，2組的E、A、E/A、LVEF等各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組的LVEF都有不同程度的升高，觀察組升高幅度較大；E/A值均有改善，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

表3 2組患者左心功能超聲指標(biāo)比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05，2)P>0.05

2.4 2組患者心功能療效比較治療后，觀察組治療效果高于對(duì)照組，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心功能療效比較 (例，%)

3 討論

隨著人口老齡化的到來，慢性心力衰竭已成為全球關(guān)注的公眾健康問題，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。西醫(yī)治療心衰，緩解癥狀較快，但治標(biāo)不治本。在心衰患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、肺部感染、胃腸功能紊亂、利尿劑抵抗等并發(fā)癥時(shí)，中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)明顯突出。尤其是對(duì)慢性心力衰竭病人，早期應(yīng)用中醫(yī)藥，能夠改善心功能，延緩疾病的發(fā)展，提高生活質(zhì)量[6]。

中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因是感受外邪，情志失調(diào)、久病勞倦、病后體虛等。病理為標(biāo)實(shí)體虛。以心氣虛、心腎陽(yáng)虛為主，以血瘀內(nèi)停、痰濁不利、惡水不欲飲為實(shí)證。《素問·舉痛論》中記載：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”[7]。心陽(yáng)虛則血運(yùn)無力、虛寒內(nèi)生，臨床上出現(xiàn)氣短心悸、勞則自汗、苔白脈沉；腎陽(yáng)虛則氣無力、水濕泛溢，臨床上出現(xiàn)下肢浮腫、心悸氣短、喘息痰鳴，舌苔白脈沉遲。加味真武湯出自《傷寒論》，取其溫陽(yáng)利水之功效，溫心陽(yáng)、補(bǔ)腎陽(yáng)，兼以利水，能夠改善心功能，消除癥狀[8]。

本試驗(yàn)處方在應(yīng)用《傷寒論》真武湯的基礎(chǔ)上，隨癥加減。君藥炮附片，《本草經(jīng)疏》有云[9]：“氣厚味簿、降多升少、浮中沉而無所不至”，具有大辛大熱壯腎陽(yáng)化氣行水，暖脾抑陰溫運(yùn)水濕，強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、提高心肌收縮力、改善心肌對(duì)缺氧的耐受性等作用。臣藥包括白術(shù)、芍藥、茯苓、黃芪、葶藶子、生姜、甘草、人參、車前子、益母草、肉桂等。諸藥合用，可有效改善心力衰竭缺血癥狀和促進(jìn)尿量增加[10]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥提取物具有和西藥藥理相似的功能。附片含有烏頭堿成分，有明顯的強(qiáng)心作用。白術(shù)質(zhì)潤(rùn)而氣香，有健脾助陽(yáng)、利水、止汗之功效；白術(shù)含有蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇等成分，有明顯的利尿和擴(kuò)張血管的作用。芍藥主歸肝、脾，有養(yǎng)血止痛之功；研究表明白芍可以抑制垂體后葉素所致的心肌缺血，擴(kuò)張血管降血壓，具有抗炎保肝利尿作用。茯苓味甘而平，無毒；甘能補(bǔ)中、淡而利竅，補(bǔ)中則心脾實(shí)，利竅則邪熱解，現(xiàn)代藥理學(xué)證明茯苓素與醛固酮藥理相似，具有利尿、健脾寧心之功效。黃芪固表止汗、利尿消腫、補(bǔ)氣血；含有黃酮、皂苷等成分具有抗心衰和治療高血壓的作用。生姜味辛，具有散寒止呃之效果。肉桂為補(bǔ)陽(yáng)之品，暖脾胃、通血脈。人參可以擴(kuò)張血管，抗休克、強(qiáng)心、提升心律等。氣喘者加紫云英、五味子；心陽(yáng)虛脫者，加龍骨、牡蠣、山萸肉回陽(yáng)益氣；瘀血明顯者加桃仁、紅花；痰多者加瓜蔞、法半夏；水腫明顯者加澤瀉、車前子。甘草補(bǔ)中益氣，有緩和藥性之功效，為使藥。

本試驗(yàn)主要通過觀察2組用藥后中醫(yī)證候積分和效果評(píng)分，左心功能超聲指標(biāo)、心功能療效來分析加味真武湯的藥效。從結(jié)果可以看出，2組患者治療后中醫(yī)證候積分明顯降低，聯(lián)合應(yīng)用加味真武湯的觀察組下降幅度大于對(duì)照組，觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組為76.19%，2組的證候積分和療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從表3可以看出，觀察組治療后的E/A比值和射血分?jǐn)?shù)明顯提高，觀察組的心功能療效優(yōu)于對(duì)照組。這與楊雪等[11]的研究結(jié)果相一致。董志勇等[12]在對(duì)大鼠的試驗(yàn)中再度證實(shí)了加味真武湯對(duì)心功能的影響和療效。劉興忠等[13]在他們的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，真武湯能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，從而減輕由于心力衰竭帶來的心肌損害，提高了心功能。

綜上所述，觀察組應(yīng)用了中西醫(yī)結(jié)合治療方法，2種治療藥物優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，各自發(fā)揮特長(zhǎng)。西藥能很快減輕癥狀，而加味真武湯隨癥加減充分發(fā)揮了中醫(yī)藥標(biāo)本兼顧、辨證施治的靈活策略，減輕患者臨床癥狀，改善心功能，使患者心臟彩超反映心臟功能的各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善，縮短了治療療程，提高了治療效果，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。