中西醫結合治療類風濕關節炎活動期療效觀察及免疫機制研究

陳琪， 王玉潔， 李世超， 周靜威， 柴立民

（北京中醫藥大學東直門醫院腎病風濕科，北京100700）

類風濕關節炎（RA）是一種慢性、全身性的自身免疫性疾病，以炎癥、持續性滑膜炎和最終的關節破壞為特征[1]，全世界的發病率為0.5%～1%[2]。RA的治療除了加強管理、科學宣教等基礎治療外，藥物療法涉及非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質激素、生物制劑和植物制劑等[3]，治療目標是達到緩解或降低疾病活動度（對于長期患病難以緩解者），治療目的是避免關節損傷和殘疾，以及控制全身癥狀，如心血管事件的發生等[4]。為了實現RA的長期緩解以及降低RA活動期的疾病活動度，中外學者已經進行了大量的研究，然而，針對RA的有效治療方法仍然十分有限[5]。

根據RA的臨床表現，應歸屬于中醫學中的“痹病”范疇。《黃帝內經》最早出現“痹”字，其將“痹”進行廣義和狹義定義，廣義的“痹”，凡是以痹阻不通、氣血運行不暢為病機的統稱為“痹”，如五藏痹、五體痹等；狹義的“痹”，主要指因為感受風寒濕邪，導致氣血不通的疾病，臨床表現為四肢關節腫脹、疼痛、麻木、僵硬，相當于現代所說的“痹病”。宋代竇材在《扁鵲心書·痹病》中首次提到“痹病”一詞，此后亦有“鶴膝風”、“雞爪風”、“骨痹”等病名。RA具體病理機制尚不明確，起病于未知的感染源及抗體，這些因素可歸結于中醫學的“伏邪之毒”[6]，因此，我們認為“內有伏邪”是RA的主要病因，在治療方面，則應以“透邪通痹”為法，引邪外出，使得邪氣外有出路。龍藤湯由穿山龍、青風藤、絡石藤、忍冬藤、青蒿、白芍等藥物組成，方中穿山龍通行之力強，青風藤、絡石藤、忍冬藤數藤合用，不僅有通痹之功，且有解毒之效，青蒿辛香透散，透達邪氣外出，配以白芍斂陰和營，佐制各藥過動之性。諸藥配合，通行透達，攪動凝滯潛藏之伏邪。

盡管有較多文獻報道在臨床上應用中藥治療RA具有較好的療效[7]，但依然缺乏足夠的證據證明其有效性。因此，為了更好地觀察中藥結合西醫規范化治療RA的療效，本研究進行了為期6個月的中藥龍藤湯加減方結合西藥治療RA的臨床療效觀察，以期為中西醫結合治療RA的臨床推廣應用提供客觀依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年12月～2018年12月期間在北京中醫藥大學東直門醫院風濕科門診及入院接受治療，符合病例選擇標準的RA活動期患者，共40例。所有患者在簽署知情同意書后，采用隨機數字表按照3∶1比例隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組30例，對照組10例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①年齡25～65歲，且無生育要求；②符合1987年美國風濕病學會（ACR）標準[8]及2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）制定的診斷標準[9]；③28處關節疾病活動度評估（DAS-28）[10]＞2.8，處于RA活動期；④首診時腫脹關節數（swollen joint，SJR）≥3，疼痛關節數（tender joint count，TJC）≥5，血沉（ESR）≥28 mm/h或C反應蛋白（CRP）≥20mg/L；⑤在隨機入組前至少28 d未使用DMARDs、生物制劑、激素及有治療作用的中藥制劑，但可應用非甾體抗炎藥（NSAID）。

1.2.2 排除標準 ①近28 d使用過激素及生物制劑的患者；②持續感染需要使用抗生素的患者；③生化檢查異常[尿肌酐（Cr）＞132mmol/L或谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶比值（AST/ALT）＞60或總膽紅素（Tbil）＜22.2 g/L等]的患者；④患有獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、丙型肝炎、乙型肝炎、結核病等疾病的患者；⑤有腫瘤病史，或合并有其他進行性或不受控制的心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統、內分泌、神經或精神疾病的患者；⑥有嚴重過敏史或已知對觀察用藥過敏者；⑦正在或參加其他的臨床試驗的患者；⑧具有除RA外的其他疾病所引起的關節炎，或可能影響關節評估的任何其他關節癥狀的患者；⑨在篩查前30 d內進行過手術或有計劃的擇期手術患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予規范的抗風濕西藥治療。首先選用甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司生產，批準文號：國藥準字H31020644；規格：2.5mg/片；生產批號：0361607、0361603），用量從7.5mg在4周內逐漸加至10mg，每周1次，最多0.3mg/kg，次日用葉酸（北京麥迪海藥業有限責任公司生產；批準文號：國藥準字H11020317）10mg口服；若患者對甲氨蝶呤有使用禁忌，可根據實際情況選擇單用柳氮磺吡啶（Pharmacia&Upjohn Sverige AB生產，批準文號：X20000175）5 g/d，或單用來氟米特（蘇州長征—欣凱制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20000550）20mg/d，必要時可聯合用藥。

1.3.2 試驗組 在對照組西藥規范治療的基礎上，給予中藥龍藤湯加減方治療。龍藤湯加減方的藥物組成：穿山龍50 g、青風藤30 g、忍冬藤30 g、絡石藤30 g、青蒿25 g、白芍30 g。隨證加減：兼濕熱者，加蒼術、生薏苡仁、黃柏；兼寒濕者，加桂枝、附子、干姜；兼腎氣虛寒者，加獨活、杜仲；兼肝腎陰虛者，加生地黃、麥冬；兼瘀血者，加雞血藤、川芎。煎服方法：每日1劑，每劑煎煮2次，每次煎取200mL，分早晚2次飯后1 h溫服。

1.3.3 療程2組患者均按規范用藥標準連續治療和隨訪6個月。

1.4 觀察指標及療效標準

1.4.1 DAS-28顯效率DAS-28為RA活動分數計算工具，根據其評分可以對RA患者關節功能、關節腫脹度、關節活動度等指標進行綜合分析，其中GH評分為醫生對病情的整體評估[10]。采用視覺模擬量表（VAS）評分（0～100mm），醫生根據對患者各癥狀的表現在標尺上標“×”，“0mm”代表無疼痛，“100mm”代表最劇烈的疼痛，記錄在標尺上的實際刻度即為GH評分。療效標準：①顯效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低1.2以上（包括1.2）；②有效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低在0.6（包括0.6）和1.2之間；③無效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低在0.6以下或仍然在5.1以上。分別計算2組患者治療3個月和6個月時的顯效、有效、無效例數百分比。

1.4.2 類風濕相關血液指標檢測 分別于治療前與治療6個月后的早上9點鐘前，在本院檢驗科采集患者的清晨空腹肘靜脈血，進行ESR、CRP、類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）水平的測定，以觀察2組患者治療前后ESR、CRP、RF和anti-CCP等類風濕相關血液指標的變化情況。

1.4.3 17型輔助性T細胞/調節性T細胞（Th17/Treg）水平檢測 分別于治療前、治療3個月和6個月后，采集患者清晨空腹肘靜脈血3～4mL，由本院重點實驗室處理后上機進行流式細胞學檢測，以觀察2組患者治療前后Th17/Treg細胞水平的變化情況。

1.5 統計方法 使用SPSS 22.0統計軟件對數據實施統計分析。計數資料以率的形式表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準（）的形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者DAS-28顯效率比較 分別于治療3個月和6個月后，對2組患者的DAS-28顯效率進行統計分析，表1、表2和圖1結果顯示：治療3個月后，試驗組的DAS-28顯效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而治療6個月后，2組患者的DAS-28顯效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療3個月后DAS-28顯效率比較Table 1 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 3months n（p/%）

表2 2組患者治療6個月后DAS-28顯效率比較Table 2 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 6months n（p/%）

圖1 2組患者DAS-28顯效率折線圖Figure 1 Line chart for the DAS-28markedly effective rate in the two groups after treatment

2.2 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，2組患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平均較治療前有所降低，其中試驗組的ESR、CRP、RF和對照組的ESR、CRP治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后組間比較，試驗組在降低RF水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在降低ESR、CRP、anti-CCP水平方面有優于對照組趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比較Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比較Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

組別時間N ESR[v/（mm·h-1）]CRP[ρ/（mg·L-1）]RF[J/（U·mL-1）]anti-CCP 30 30 10 10試驗組對照組治療前治療后治療前治療后52.61±48.94 30.36±45.42②54.25±35.00 41.65±36.00①70.46±246.87 10.78±37.18①54.37±9.65 13.00±15.43②172.16±219.13 69.20±76.32②③263.32±386.22 152.00±239.48 175.42±234.94 105.97±80.16 289.65±270.52 153.18±64.77

2.3 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較 表4和圖2結果顯示：治療前，2組患者Th17/Treg水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月和6個月后，試驗組的Th17/Treg水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組治療前后Th17/Treg水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，試驗組在降低Th17/Treg水平方面有優于對照組趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

眾所周知，中藥治療類風濕關節炎（RA）在臨床上具有明確的療效，并且逐漸得到世界范圍的認可及應用，但是盡管能夠觀察到中藥治療各種疾病的療效，仍然需要更多確鑿的證據來證明其有效性和安全性[11，12]。本研究發現，中藥龍藤湯加減方結合西藥抗風濕規范化治療，相較于單純西藥治療，在3個月內可明顯提高RA患者的DAS-28顯效率，盡管在6個月時未觀察到明顯的組間差異，但是其總顯效率仍然高于單純西藥治療。

在血液指標方面，中西醫結合治療的試驗組與單純西藥治療的對照組均觀察到有明顯降低ESR及CRP水平的作用，且2組比較差異無統計學意義，說明2組均可抑制RA患者體內的炎癥反應，但是相較于單純西醫治療的對照組，中西醫結合治療的試驗組能明顯降低RA患者體內RF水平，而對抗環瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）則不明顯。盡管RF及anti-CCP在RA診斷上仍然存在局限性，但現代研究證明anti-CCP和RF血清陽性與RA的風險增加相關，其血清陽性率的存在與更嚴重的癥狀和關節損傷以及更高的死亡率有關[13，14]。目前，最可能的機制為anti-CCP與含有瓜氨酸的抗原形成免疫復合物，隨后與RF結合，導致大量補體激活，從而誘發下游一系列的免疫炎癥反應。有研究[15]表明，經過有效治療后，RF下降更明顯、更頻繁，甚至可轉為陰性，但anti-CCP很少會轉為陰性，這與本試驗的研究結果相一致。

表4 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

表4 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，與治療前比較

組別N Th17/Treg比值治療前 治療3個月后 治療6個月后試驗組對照組30 10 0.15±0.15 0.12±0.11 0.08±0.08①0.12±0.08 0.06±0.08①0.10±0.09

圖2 2組患者Th17/Treg比值分布箱型圖Figure 2 Box p lot for the distribution of Th17/Treg level in the two groups

CD4 T細胞協調不同的免疫反應以應對各種致病病原體，當CD4 T細胞被激活，根據激活過程中出現的外部環境（如細胞因子）不同可分化為具有不同功能的效應細胞亞群，包括I型輔助性T細胞（Th1）、Th2、Th17，濾泡輔助性T細胞（Tfh）和調節性T細胞（Treg）[16]。其中Th17細胞刺激招募中性粒細胞到感染部位，并介導對細胞外細菌和真菌的免疫反應，Treg細胞抑制免疫反應以維持免疫穩態，由于Th17和Treg細胞的分化是由共同原始的CD4 T細胞和不同的細胞因子相互調控的，并且由于每個亞群都可以在特定的炎癥條件下相互轉化，因此Th17/Treg平衡在許多自身免疫性疾病中發揮著至關重要的作用[17]。RA的特點是關節滑膜的慢性炎癥，導致骨骼和軟骨的破壞，Th17細胞被認為是通過激活發炎關節內的多種細胞類型（包括巨噬細胞、樹突狀細胞和滑膜細胞）而引發炎癥的主要機制，且越來越多證據表明Th17/Treg平衡是驅動自身免疫性疾病的致病機制，通過糾正Th17/Treg平衡以治療RA已被證明是有效的[18，19]，比如利用單克隆抗體中和Th17相關細胞因子[包括白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素17（IL-17）和白細胞介素23（IL-23）]的治療方法已經取得了明顯的療效，在RA患者中應用針對人白細胞介素6受體（IL-6R）的單克隆抗體通過降低Th17細胞、增加Treg細胞水平來影響Th17/Treg細胞的比例[20-22]，已取得明顯進展。本研究發現，相較于傳統的緩解病情抗風濕藥，結合中藥龍藤湯加減方可降低Th17/Treg比例，糾正Th17/Treg失衡，說明不同于傳統緩解病情抗風濕藥的作用途徑，中藥龍藤湯加減方治療RA的治療機制與Th17/Treg平衡密切相關。

因此，中藥龍藤湯加減方結合西醫規范化治療活動期RA可更好地達到疾病緩解目標，其作用機制與調節Th17/Treg相關，但是基于本研究樣本量較少，且無嚴格的盲法對照，無法得出更加有說服力的結論，有待今后開展多中心、大樣本和嚴格盲法的隨機對照研究，以更好地驗證本結論。