基于臨床實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用合理控制系統(tǒng)

崔歡歡 楊 華 李天俊 馮海歡 滕世偉 張鼎萍 楊 芳 李佳瑾 馬 良 孫 麟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都 610041）

1 背景

合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)保基金使用效率，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門都在努力探索的問題。但由于種種原因?qū)е箩t(yī)保控費(fèi)困難重重，具體表現(xiàn)在醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)不足，醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制難以平衡，醫(yī)療過程控制普遍缺失，主要依靠醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行控費(fèi)，基于醫(yī)療合規(guī)、合理性的管控力度不夠，且醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則與臨床實(shí)際結(jié)合不夠緊密，規(guī)則更新滯后等。這一系列問題導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用沒有得到合理有效的控制，患者權(quán)益難以充分保障[1-2]。基于此，四川大學(xué)華西醫(yī)院研發(fā)了一套基于臨床實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用合理控制系統(tǒng)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)和人工智能等手段和方法，建立了符合臨床實(shí)際的控費(fèi)知識(shí)庫，并以此知識(shí)庫為核心，建立了覆蓋醫(yī)療全過程的智能審核引擎，在醫(yī)療過程的事前、事中及事后進(jìn)行全過程、多方位智能管控，合理有效地控制了醫(yī)保費(fèi)用，提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障了患者權(quán)益。同時(shí)醫(yī)院還建立了人工智能和大數(shù)據(jù)平臺(tái)，支撐知識(shí)庫構(gòu)建與智能化管控，且具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、異常預(yù)警、大數(shù)據(jù)挖掘分析等多種功能，與多部門數(shù)據(jù)共享、協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的自動(dòng)反饋、自我優(yōu)化。此外，醫(yī)院還建立了醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式，利用互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)等實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用查詢、政策告知等功能，強(qiáng)化醫(yī)保信息的及時(shí)性與服務(wù)便捷性，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2 系統(tǒng)構(gòu)成及工作原理介紹

系統(tǒng)的理念是以醫(yī)療合規(guī)合理性為基礎(chǔ)，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策，打造覆蓋醫(yī)療全過程的智能、動(dòng)態(tài)管控體系，并且對(duì)管控全程數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析以支撐系統(tǒng)的自動(dòng)反饋、自我進(jìn)化。

2.1 系統(tǒng)的組成部分

1 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng)。運(yùn)用自然語言處理（NLP）、知識(shí)圖譜、深度學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)，以衛(wèi)健、醫(yī)保、物價(jià)、藥監(jiān)等部門的規(guī)章制度和管理要求、專家共識(shí)，以及醫(yī)院的臨床診療規(guī)范、管理流程和要求等為依據(jù)，利用患者信息、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，建立了基于人工智能的診斷標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng)，對(duì)復(fù)雜多樣的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如臨床診斷智能編碼、電子病歷智能識(shí)別等（見圖1）。

3 大知識(shí)庫。基于標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)，系統(tǒng)建立了“醫(yī)療合規(guī)、臨床合理、醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則”三大控費(fèi)知識(shí)庫。醫(yī)療合規(guī)知識(shí)庫基于衛(wèi)健、藥監(jiān)、物價(jià)等部門法律法規(guī)建立，主要解決醫(yī)療行為的合規(guī)性和真實(shí)性問題；臨床合理知識(shí)庫基于現(xiàn)有臨床指南、臨床路徑、藥品說明書、醫(yī)療耗材說明書等權(quán)威資料，結(jié)合一線臨床專家經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)建立，主要解決醫(yī)療行為的合理性問題；醫(yī)保報(bào)銷知識(shí)庫基于醫(yī)保報(bào)銷政策及定期與醫(yī)保局溝通結(jié)果建立，主要解決醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則的問題。

3 個(gè)智能審核引擎。以知識(shí)庫為核心，建立了醫(yī)療合規(guī)、臨床合理和醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則三大智能審核引擎。多引擎聯(lián)合使用，對(duì)醫(yī)療過程的事前、事中及事后進(jìn)行全過程智能動(dòng)態(tài)管控，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為、計(jì)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)合理性的自動(dòng)化、智能化、精細(xì)化審核。

2 個(gè)支撐平臺(tái)。系統(tǒng)建立了“人工智能平臺(tái)、大數(shù)據(jù)挖掘分析平臺(tái)”2 個(gè)支撐平臺(tái)。人工智能平臺(tái)利用自然語言處理（NLP）、知識(shí)圖譜、深度學(xué)習(xí)、規(guī)則引擎等技術(shù)，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、知識(shí)庫構(gòu)建、智能判斷、智能提醒、費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控與異常預(yù)警等進(jìn)行支撐；大數(shù)據(jù)挖掘分析平臺(tái)利用聚類分析、回歸分析、變化及偏差分析等方法實(shí)現(xiàn)對(duì)管控全程數(shù)據(jù)的挖掘與分析，包括超高費(fèi)用偵測、費(fèi)用合理性分析、同質(zhì)人群分析等，與院內(nèi)多部門及醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，支撐多部門決策，并根據(jù)各方反饋意見不斷優(yōu)化知識(shí)庫，形成醫(yī)療費(fèi)用管控“知識(shí)”的閉環(huán)，并不斷進(jìn)化。

1 個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)。以“華醫(yī)通”移動(dòng)App、自助機(jī)、微信、短信等為載體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策在線查詢、就醫(yī)過程中的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)查詢和自費(fèi)實(shí)時(shí)告知、出院審核后在線結(jié)算等功能，提高信息獲得的及時(shí)性與服務(wù)便捷性，保障患者權(quán)益，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升滿意度。

2.2 系統(tǒng)的工作原理

系統(tǒng)獨(dú)立部署，以控件形式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），通過接口與HIS 和其它醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行交互。在每個(gè)管控點(diǎn)，系統(tǒng)通過接口實(shí)時(shí)獲取智能判斷所需數(shù)據(jù)，需干預(yù)時(shí)，根據(jù)需要，系統(tǒng)彈窗進(jìn)行智能提醒，或通過接口傳輸數(shù)據(jù)給相應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，由其自行組織提醒的界面，或發(fā)送信息給待提醒對(duì)象。與僅在出院審核時(shí)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管控的傳統(tǒng)做法相比，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了管控的“前移”和“后延”。

前移：系統(tǒng)盡可能地把管控關(guān)口放在事前，把不符合管控規(guī)則的醫(yī)療行為控制在未發(fā)生之時(shí)，僅當(dāng)判斷依據(jù)不足時(shí)，才在事中、事后進(jìn)行管控。系統(tǒng)基于3 大知識(shí)庫進(jìn)行智能判斷、智能提醒。違反醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則的，醫(yī)師需備案說明理由或取消醫(yī)囑；符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則但違反醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則的，系統(tǒng)實(shí)時(shí)給患者推送消息進(jìn)行自費(fèi)告知；醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則和醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則均符合的，系統(tǒng)不進(jìn)行干預(yù)，以減少對(duì)臨床的干擾。

圖1 基于臨床實(shí)際的醫(yī)保費(fèi)用合理控制系統(tǒng)總體構(gòu)架圖

后延：系統(tǒng)定期對(duì)于管控過程中生產(chǎn)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，與院內(nèi)管理部門及醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和反饋。對(duì)于院內(nèi)管理部門，系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，但臨床實(shí)際需要”的數(shù)據(jù)，可用以優(yōu)化院內(nèi)管理規(guī)定；系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，取消醫(yī)囑”的數(shù)據(jù)，可用以評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的規(guī)范性。對(duì)于醫(yī)保部門，系統(tǒng)若反饋“符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則”的數(shù)據(jù)，可用以優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷政策，保障患者權(quán)益；系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則”的數(shù)據(jù)，可用以完善醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，堵住管理漏洞；系統(tǒng)若反饋“醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則和醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則均符合”的數(shù)據(jù)，可用以進(jìn)行地區(qū)臨床和醫(yī)保規(guī)則結(jié)合度的評(píng)價(jià)。

3 系統(tǒng)特點(diǎn)

3.1 數(shù)據(jù)更加標(biāo)準(zhǔn)化

該系統(tǒng)在建立知識(shí)庫之前首先運(yùn)用大數(shù)據(jù)及人工智能等技術(shù)手段與方法對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保等相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，使得知識(shí)庫的建立更加標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2 知識(shí)庫更符合臨床實(shí)際

該系統(tǒng)不僅基于醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行管控，且充分結(jié)合一線臨床專家的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，建立了醫(yī)療合規(guī)、臨床合理、醫(yī)保報(bào)銷三大控費(fèi)知識(shí)庫，使得醫(yī)療費(fèi)用的控制更符合臨床實(shí)際。

3.3 管控原則更合理合規(guī)

系統(tǒng)在對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行管控時(shí)，首先基于臨床合理性、臨床合規(guī)性規(guī)則進(jìn)行管控，然后基于醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行管控，對(duì)醫(yī)療行為的管控比較合理合規(guī)。

3.4 分類管控對(duì)臨床干擾較小

系統(tǒng)基于當(dāng)前場景判斷依據(jù)是否充足、智能判斷的結(jié)果是否確定等，將規(guī)則進(jìn)行分類管控，以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床干擾的最小化。

3.5 全程動(dòng)態(tài)智能管控

該系統(tǒng)建立了覆蓋醫(yī)療過程事前、事中、事后的全過程動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控系統(tǒng)，且著重在事前、事中進(jìn)行控制，盡量減少甚至消除事后控制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行為、計(jì)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)、合理性的自動(dòng)化、智能化、精細(xì)化管控。目前可對(duì)90%以上的項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)智能審核和過程管理，減少了醫(yī)生、醫(yī)保辦工作人員手動(dòng)操作工作量。

3.6 持續(xù)自我優(yōu)化

該系統(tǒng)在運(yùn)行過程中所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可與臨床、各職能部門、醫(yī)保部門等共享，支撐多部門決策，并可根據(jù)多部門的反饋意見及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新、持續(xù)優(yōu)化，形成醫(yī)保控費(fèi)知識(shí)庫的動(dòng)態(tài)自我優(yōu)化更新的閉環(huán)。

3.7 數(shù)據(jù)信息全面留痕

該系統(tǒng)所有的數(shù)據(jù)信息全面留痕，所有系統(tǒng)提示及醫(yī)師操作內(nèi)容等均詳細(xì)記錄，以便發(fā)生問題后有據(jù)可查、準(zhǔn)確追溯。

3.8 促進(jìn)病歷書寫規(guī)范化

該系統(tǒng)在根據(jù)知識(shí)庫進(jìn)行醫(yī)療過程監(jiān)管的過程中，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不規(guī)范的病歷，并及時(shí)反饋給醫(yī)生進(jìn)行修改完善。

4 運(yùn)行效果

系統(tǒng)自運(yùn)行至今，共篩查出疑似違反管控規(guī)則的醫(yī)囑8 萬余條。其中，不符合臨床規(guī)則、取消醫(yī)囑的8000 余條，涉及金額300 余萬元；不符合臨床規(guī)則、符合報(bào)銷規(guī)則的2項(xiàng)，涉及金額50 余萬元；符合臨床規(guī)則、不符合報(bào)銷規(guī)則的75000 余條，涉及金額400 余萬元；不符合臨床規(guī)則、但臨床實(shí)際需要的14 項(xiàng)。針對(duì)不符合臨床規(guī)則的醫(yī)囑信息經(jīng)過梳理統(tǒng)計(jì)反饋信息至醫(yī)務(wù)部、藥劑科等部門，共反饋信息8 次，各部門均采取了整改措施；針對(duì)“不符合臨床規(guī)則，但符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則”及“符合臨床規(guī)則，但不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則”的醫(yī)囑信息，共向臨床科室征集意見60 余次，涉及藥品、材料或操作159 個(gè)，向省市醫(yī)保局反饋臨床專業(yè)意見38 條，20 條得到采納。

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、患者需求與醫(yī)保費(fèi)用控制之間的平衡。一是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造。該系統(tǒng)具有智能審核功能，可實(shí)現(xiàn)對(duì)90%以上的項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)智能審核和過程管理，僅不到10%的項(xiàng)目需要人工在線審核，且實(shí)現(xiàn)了術(shù)前檢查費(fèi)用的自動(dòng)合并，業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程大幅優(yōu)化，審核效率大幅提高，平均每個(gè)賬單的審核時(shí)間由原來的4.5 分鐘減少至0.9 分鐘，且審核錯(cuò)誤率降低了30%，保障患者和醫(yī)院權(quán)益的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了工作人員的職能轉(zhuǎn)變。

二是提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性。通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)，患者可通過自助機(jī)、“華醫(yī)通”App、微信、短信等途徑實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保政策、就醫(yī)過程中的醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)情況、費(fèi)用審核情況以及在線結(jié)算等，提高了患者的政策知曉度、獲得信息的及時(shí)性和服務(wù)的便捷性，保障了患者權(quán)益，改善了就醫(yī)體驗(yàn)。

三是提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全。該系統(tǒng)以醫(yī)療合理、臨床合規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則三大知識(shí)庫為核心，對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全過程智能動(dòng)態(tài)監(jiān)管，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保障了醫(yī)療行為的合理、合規(guī)性，提升了醫(yī)療質(zhì)量安全，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四是醫(yī)療費(fèi)用得到了合理有效的控制。該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療全過程、多方位監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用得到了合理的控制，欺詐騙保現(xiàn)象減少，醫(yī)保基金的有效利用率提高，保障了廣大參保人的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

五是大數(shù)據(jù)平臺(tái)支撐多部門決策。通過該系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)了多部門協(xié)同管理的醫(yī)保管理機(jī)制，輔助多部門決策，有助于醫(yī)院和醫(yī)保行政部門管理水平的提高。

5 總結(jié)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，以及醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展，以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)將會(huì)得到越來越多的重視和強(qiáng)調(diào)，價(jià)值醫(yī)療或是醫(yī)療服務(wù)的未來發(fā)展方向。以價(jià)值為導(dǎo)向主要體現(xiàn)在三個(gè)維度：好的臨床效果、患者良好的就醫(yī)體驗(yàn)和控制成本。所以，未來醫(yī)院管理理念將不僅僅是合理控制醫(yī)療費(fèi)用，更是要在提升醫(yī)療質(zhì)量和提高就醫(yī)體驗(yàn)上下功夫。僅僅依靠醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院管理需求[3]。基于臨床實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用合理控制系統(tǒng)不僅能合理控制醫(yī)療費(fèi)用，更能提升醫(yī)療質(zhì)量安全，保障患者權(quán)益，促進(jìn)多部門協(xié)同管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)保從購買服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I醫(yī)療價(jià)值、醫(yī)院從局部管理轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理、醫(yī)療從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)療有重大意義，有利于最終實(shí)現(xiàn)在可控成本下提升人民群眾健康和醫(yī)療效果的目標(biāo)。