淚道CT 多平面重組聯合淚道內窺鏡診斷淚囊內炎性息肉1 例

王朋，陶海，白芳，王菲，王立華

淚囊內炎性息肉少見，且難于診斷[1-2]，近期我們應用了淚道CT 多平面重組聯合淚道內窺鏡診斷一例淚囊內炎性息肉，現報告如下。

1 病例資料

患者女，58 歲，主因“右眼流淚流膿2 年”于2016 年2 月16 日以“右眼慢性淚囊炎”收住院。淚器檢查：按壓右眼淚囊區可見粘膿性分泌物返流。上下淚點位正，形圓。沖洗淚道：上淚點進針距離淚點5 mm 處可觸及軟性抵抗，加壓突破遇軟性抵抗，沖洗液原返，伴大量膿性分泌物返流，沖洗液不入咽，下淚點進針達骨壁，沖洗液原返，沖洗液不入咽。淚道CT+三維重建：右側眼瞼及淚囊窩區內造影劑存留，淚囊腔內見部分充盈缺損區（圖1）。術前診斷：右眼慢性淚囊炎，右眼鼻淚管阻塞，右眼淚囊腫物？行右眼淚道內窺鏡下淚道探查。應用淚道窺鏡下探查，可見淚囊腔內有一橢圓形腫物（圖2），考慮炎性息肉可能性大，但因經淚道內窺鏡無法完整切除淚囊腫物，患者于2016 年2 月18 日在局麻下行右眼微小切口改良淚囊鼻腔吻合+淚囊腫物切除術+雙淚小管置入式人工淚管置入術，術中見淚囊側壁橢圓形腫物，大小約為6 mm×5 mm×3 mm（圖3），完整切除腫物，置入雙淚小管置入式人工淚管。病理回報：右眼淚囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉表現（圖4）。術后5個月取出人工淚管，淚道沖洗通暢，隨訪，無復發。

圖1 淚道CT 多平面重組圖。1A 冠狀面；1B 矢狀面，右側眼瞼及淚囊窩區內造影劑存留，淚囊窩區可見部分充盈缺損（白色箭頭所指處為淚囊充盈缺損區）

圖2 淚道內窺鏡下圖像。示淚囊內可見一橢圓形腫物

圖3 手術切除腫物圖。術中見淚囊側壁橢圓形腫物，大小約為6 mm×5 mm×3 mm

圖4 組織病理學圖。右眼淚囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉

2 討論

淚囊組織結構是內襯以假復層上皮，表層為柱狀上皮層，深層為扁平上皮層，柱狀上皮基底部向深部延伸到達基底膜，基底膜下方是一層含淋巴細胞的結締組織[3-4]。而炎性息肉是指粘膜組織的慢性炎癥，粘膜組織過度增生及肉芽組織增生向粘膜表面突出形成帶蒂的腫物。淚囊內的長期炎性刺激可導致炎性息肉的產生，但是不易被發現，容易誤診、漏診。

淚道CT 檢查是應用X 線對淚道進行掃描，經計算機將信息轉換為部位的二維斷層圖像[5]。為了克服二維CT 檢查難以顯示掃描的連續斷層，CT 三維重建應運而生，也逐步應用到淚道檢查中。淚道CT多平面重組是三維重建技術的一種[6]，可行冠狀面、矢狀面、斜面及任意曲面的重組。能更好的顯示器官、組織及病變的細節，避免了常規CT 層面間無法顯示圖像的不足，圖像質量高[7]。我院將淚道CT 多平面重組技術應用于淚道疾患的診治中，即行淚道CT 水平位掃描后，以骨性鼻淚管為中心，對圖像進行多平面重組（MPR），重建冠狀、矢狀以及淚囊處軸位，最窄處軸位。能夠在重建的同一平面上，同時顯示淚囊和鼻淚管最窄處，注入造影劑后，可明確顯示膜性淚道阻塞情況，因此可從矢狀位同時顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況。同時結合淚道CT重建冠狀位和軸位，能全面反映淚道情況[8]，為充分了解患者的病情提供了較為準確的依據[9]。

淚道內窺鏡的鏡頭分辨率高,通過淚道內窺鏡不僅可詳細觀察正常淚道的內壁粘膜形態,而且淚道管腔的狹窄、彈性、管壁的活動度、阻塞部位及其周圍的情況均可探明[9-10]。同時淚道內窺鏡對周圍組織刺激小,患者局麻下就可接受檢查和手術[9]。

通過這個病例我們可以得出：（1）淚道CT 多平面重組和淚道內窺鏡檢查對于淚道病診斷極為重要，通過淚道CT 多平面重組，我們發現淚囊腔內有充盈缺損區，考慮不能排除淚囊腫物的可能，術中應用淚道內窺鏡檢查證實淚囊息肉存在，若只是盲目進行淚道探通和置管，是無法發現并去除淚囊內息肉，同時還因為手術刺激腫物造成腫物的生長加劇及惡變的可能。這兩種檢查各有所長，在有些病例中可相互補充。因為淚道CT 多平面重組并不能顯示所有淚道腫物、結石、息肉，所以淚道CT 多平面重組可作為常規檢查，如果淚囊、鼻淚管處出現充盈缺損區，高度懷疑腫物或結石的可能，可以應用淚道內窺鏡去進一步檢查。淚道內窺鏡也有不足之處，是因淚道內窺鏡鏡頭為垂直，不能彎曲，有一定粗細，對于不規則斜形、彎曲鼻淚管或狹窄淚囊、鼻淚管是無法進行淚道檢查的，如果沒有淚道CT 多平面重組顯示鼻淚管的形狀以及鼻淚管最窄處的大小，貿然做檢查，可能會導致淚道及鼻淚管的損傷，所以淚道內窺鏡不能代替淚道CT 多平面重組。應根據患者的實際情況和治療方案來選擇檢查的方法，這兩種方法在該患者的疾病治療中意義重大；（2）術中因無法應用淚道內窺鏡完整切除淚囊內息肉樣腫物，曾經考慮過用微鉆切除腫物，但應用微鉆不僅不能完整切除腫物，還可能會破壞腫物，無法行病理檢查或出現腫瘤種植、播散等情況，因此術中行小切口淚囊腔內息肉樣腫物切除，送病理，并行改良淚囊鼻腔吻合，同時置入雙淚小管置入式人工淚管，取得了較好的療效。