小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)劣淺析

王軍偉

【摘 要】小兒闌尾炎的診斷與治療是外科領(lǐng)域的一大難題。急性闌尾炎的治療方法主要是闌尾切除術(shù)，當(dāng)前小兒闌尾炎的治療主要以開(kāi)腹式手術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡闌尾切除術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口感染率低，并發(fā)癥發(fā)生率低等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手術(shù)手段目前尚有其局限性，不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)手段。

【關(guān)鍵詞】小兒闌尾炎;外科手術(shù);開(kāi)腹闌尾切除術(shù);腹腔鏡闌尾切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20--01

急性闌尾炎是常見(jiàn)的小兒外科急腹癥，對(duì)于它的診治目前仍是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。小兒急性闌尾炎的診斷與治療，并沒(méi)有隨著近些年醫(yī)學(xué)診斷以及實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步而取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。當(dāng)前，對(duì)于小兒闌尾炎的診斷，仍然以從患兒的臨床癥狀及身體表征為手段。對(duì)小兒闌尾炎的治療，也主要以傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)為主。但為醫(yī)學(xué)界所周知的是，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，往往會(huì)對(duì)患兒帶來(lái)身心方面的極大負(fù)面影響。因此，醫(yī)學(xué)工作者們?cè)诓粩嗵剿餍碌男g(shù)后并發(fā)癥較少的術(shù)式以取代開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。1982年Semm率先將腹腔鏡式外科手術(shù)手段應(yīng)用到治療急性闌尾炎上，收獲了相當(dāng)顯著的治療效果。自腹腔鏡手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)歷了一個(gè)從懷疑、爭(zhēng)論到認(rèn)可的過(guò)程。但小兒腹腔闌尾切除術(shù)有其局限性，目前尚不能完全取代開(kāi)腹式闌尾切除術(shù)。因此，筆者將以腹腔闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹式闌尾切除術(shù)做對(duì)比，分析腹腔闌尾切除術(shù)之優(yōu)與劣。

1 小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

小兒急性闌尾炎的診斷是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)對(duì)解決這一問(wèn)題具有積極的意義。較傳統(tǒng)開(kāi)腹式手術(shù)手段，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)象更廣，包括： （1）診斷尚不能明確判斷為闌尾炎的小兒患者;（2）已確診為闌尾炎且闌尾較易切除的小兒患者;（3）不能被排除有外科急腹癥的小兒患者以及婦科急腹癥的大齡女患兒;（4）本鞥被排除有其他外科急腹癥的小兒患者;（5）確診為化膿穿孔性闌尾炎且已不能進(jìn)行手術(shù)切除的小兒患者;（6）易發(fā)生切口感染的肥胖患兒。

綜上，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有相當(dāng)?shù)脑\斷優(yōu)勢(shì)，能夠主動(dòng)及明確診斷病情，并有效減緩病情發(fā)展速度。

2 小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)在術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)

除前文提到的適應(yīng)癥方面的優(yōu)勢(shì)以外，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后都有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)之處。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）腹腔鏡手術(shù)視野廣且清楚，較易發(fā)現(xiàn)闌尾準(zhǔn)確切除并減少術(shù)中出血概率;（2）戮口微小，靈活機(jī)動(dòng); （3）腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒身體創(chuàng)傷較小，腹腔鏡闌尾切除術(shù)僅需2～3個(gè)穿刺孔即能完成，不僅可減輕患兒切口疼痛，也可大大縮短患兒臥床時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間;（4）對(duì)于腹腔其他內(nèi)臟的干擾較輕，能吸凈腹腔內(nèi)的積膿積液，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)與通氣，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，因腹腔粘連而引發(fā)的腹痛及腸梗阻幾率明顯降低。（5）手術(shù)創(chuàng)痕小，對(duì)于小兒心理創(chuàng)傷程度低。

3 小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥

近些年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)在治療小兒急性闌尾炎方面并非十全十美，也有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。筆者在此文中將主要探討腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，這類(lèi)并發(fā)癥主要有： （1）與手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥： 在腹腔鏡手術(shù)切粗闌尾的過(guò)程中，醫(yī)者需借助一些特殊的體位來(lái)改善手術(shù)視野。

但體位改變過(guò)程中，如操作不當(dāng)會(huì)改變腹腔臟器的血液靜力壓值，在與麻醉和氣腹的共同作用下，可能影響呼吸和循環(huán)。此外由于體位因素而產(chǎn)生CO2的蓄積以及腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的壓迫，會(huì)最終導(dǎo)致肺通氣量下降;（2）腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥： 穿刺是腹壁穿刺過(guò)程中最容易發(fā)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)，穿刺時(shí)如操作不當(dāng)未避開(kāi)主要的大血管、或者說(shuō)在手術(shù)結(jié)束前未能仔細(xì)檢查腹壁戳孔內(nèi)外兩側(cè)是否有活動(dòng)性出血現(xiàn)象，將會(huì)有出血、戳孔疝、穿刺孔感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);（3）與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥： 這類(lèi)并發(fā)癥包括鞘膜積液、心包積氣、高碳酸血癥、心臟驟停、腹腔內(nèi)臟器缺血及肩部疼痛等等。（4）腹腔鏡專用手術(shù)器械使用不當(dāng)所致并發(fā)癥：這種并發(fā)癥發(fā)生概率極低，手術(shù)操作正規(guī)即可避免。

綜上，腹腔鏡術(shù)式的傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)開(kāi)腹式手術(shù)無(wú)論在發(fā)生頻率還是嚴(yán)重程度都具備優(yōu)勢(shì)，雖然腹腔鏡手術(shù)有其特有并發(fā)癥，但這種特有并發(fā)癥也是極其少見(jiàn)的。

4 小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的局限性

前文探討了小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生方面的局限性，除有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)外，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有如下幾點(diǎn)缺陷：（1）前文雖提到小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)在適應(yīng)癥方面有傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但并非所有小兒急性闌尾炎都可以施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。如對(duì)于術(shù)前已確診為闌尾膿腫或術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌周粘連嚴(yán)重、闌尾根部壞疽穿孔等情況的患兒便不適合該類(lèi)手術(shù)，而是應(yīng)選擇抗炎、補(bǔ)液等保守治療或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);（2）由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜精密，成本高昂，不易廣泛開(kāi)展，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)的開(kāi)展存在著地區(qū)不平衡的現(xiàn)象。此外許多家長(zhǎng)也常因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不愿選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

5 小結(jié)

總體說(shuō)來(lái)，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有診斷率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，這些獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)不可比擬的。我國(guó)小兒闌尾炎治療技術(shù)已較為成熟，但當(dāng)前腹腔鏡闌尾切除術(shù)在中國(guó)開(kāi)展還存在著地區(qū)不平衡現(xiàn)象，這主要與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)生的觀念有關(guān)。筆者認(rèn)為隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的局限性會(huì)越來(lái)越低，腹腔鏡闌尾切除術(shù)也勢(shì)將取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹式闌尾切除術(shù)，這將是一個(gè)巨大的利好。

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