觀察病態肥胖產婦孕期并發癥發生情況以及剖宮產麻醉并發癥的發生情況

荊軼鑫

【摘 要】目的：針對病態肥胖產婦，觀察孕期并發癥發生情況以及剖宮產麻醉并發癥的發生情況，從而采取有效的措施進行預防，保障產婦的健康和安全。方法：回顧分析2017年1月-2018年12月期間我院收治的60例病態肥胖產婦（觀察組）和60例正常體重產婦（對照組）的臨床資料，120例患者臨床均進行剖宮產手術，統計并分析孕期并發癥發生情況以及剖宮產麻醉并發癥的發生情況。結果：整理分析臨床資料所得，病態肥胖產婦孕期以及剖宮產麻醉各種并發癥發生率相比于正常體重產婦明顯要高，P<0.05。結論：病態肥胖產婦孕期易并發多種疾病，剖宮產麻醉并發癥發生率也高且復雜;產婦孕期采取措施控制體重對于產婦以及胎兒的健康具有重要意義，能夠降低剖宮產麻醉并發癥的發生。

【關鍵詞】病態肥胖產婦;孕期并發癥;剖宮產;麻醉并發癥

【中圖分類號】R329【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20-0-01

病態肥胖是由于環境、遺傳以及內分泌等原因所引起的機體生理功能障礙[1]，是機體能量平衡紊亂的一種表現，通常也稱為嚴重肥胖。根據2000年WHO為亞太地區修訂的體重指數（BMI）分級，及2007年中國肥胖病外科治療指南的指導意見，臨床上將BMI>40kg/m2的患者劃分為病態肥胖，而由于亞洲地區人群體質原因，通常將>35kg/m2的患者稱為病態肥胖。事實上，BMI異常增高可能引起的廣義上的健康風險可涵蓋全身各器官系統。病態肥胖是生育人群最大的威脅之一，其本身容易并發妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇、巨大胎兒、睡眠呼吸暫停綜合征等。而這些合并癥，尤其是呼吸系統合并癥明顯提高了圍手術期并發癥的發生率和死亡率[2]，相應的麻醉風險和并發癥發生率大大增加。本研究針對病態肥胖產婦，觀察孕期并發癥發生情況以及剖宮產麻醉并發癥的發生情況，進行統計并分析，從而采取有效的措施進行預防，保障產婦的健康和安全。現將具體內容作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月-2018年12月期間我院接收的60例病態肥胖產婦（觀察組）和60例正常體重產婦（對照組）的臨床資料。觀察組中60例患者BMI均高于35kg/m2，符合病態肥胖標準。患者年齡分布范圍在23～35歲，年齡在30歲以下有35人，其平均年齡為（28.2±2.2）歲，入院時產婦孕期35～42周，平均孕期為（37.5±1.3）周。對照組患者年齡分布范圍在22～34歲，年齡在30歲以下有33人，其平均年齡為（26.7±1.4）歲，入院時產婦孕期35～43周。所有的患者均符合剖宮產手術指征，且無藥物過敏史。基本數據對比P>0.05。

1.2 方法 首先，對于即將手術的產婦進行麻醉前評估和準備，重點篩查OSA，行超聲心動圖檢查，評估其心肺功能情況，從而采取相對應的麻醉方案，減少并發癥的發生。針對病態肥胖產婦實施剖宮產可選擇腰硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉以及全身麻醉。首選椎管內麻醉。如果評估結果無特殊情況，給與產婦實施腰硬聯合麻醉，取腰3-4間隙進行穿刺，選擇等比重羅哌卡因，緩慢注射，維持好麻醉平面;對于術前即存在有呼吸困難和妊娠期高血壓控制欠佳的病態肥胖產婦，為了避免加重呼吸抑制以及引起返流誤吸，為了避免循環劇烈波動，可選擇連續硬膜外麻醉，少量分次給藥。要注意的是，為了防止可能出現的意外情況，在實施椎管內麻醉時，均要在術前為產婦做好全麻氣管插管以及困難氣道的準備。對椎管內麻醉禁忌或穿刺失敗的產婦選擇全身麻醉。對照組正常體重產婦均實施腰硬聯合麻醉的方案。由專門的醫護人員負責，為每一位產婦建檔，完善個人基本信息，并定期為產婦進行產檢、測量血壓、測量體重以及進行糖耐量試驗等，對于產婦入院后臨床護理過程中所發現的并發癥進行記錄，并進行統計分析，查詢相關文獻，對比兩組產婦患者臨床出現妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暫停、血脂異常以及代謝綜合征等的發生幾率;觀察實施不同麻醉方式剖宮產手術后，產婦所出現的麻醉并發癥發生情況，并進行統計分析。

1.3 統計學方法 利用醫學統計軟件SPSS 22.0對本文所獲取得的所有數據進行統計分析，用 %代表計數數據，卡方檢測，P<0.05差異具備統計學意義。

2 結果

2.1 產婦孕期并發癥發生情況分析

回顧120例產婦孕期的臨床資料，統計結果顯示，觀察組中60例病態肥胖產婦中有7例患者出現妊娠期高血壓，發生率為11.7%，有6例患者出現妊娠期糖尿病10.0%，6例患者出現睡眠呼吸暫停，發生率為10.0%，3例患者出現血脂異常，發生率為5%，4例患者出現代謝綜合征，發生率為6.7%，其中出現妊娠期高血壓伴隨糖尿病患者2例，妊娠期高血壓伴隨血脂異常3例，代謝綜合征伴隨睡眠呼吸暫停患者2例，產婦孕期總的并發癥發生率為46.7%;對照組60例正常體重產婦中有1例患者出現血脂異常，發生率為1.7%，1例患者出現妊娠期高血壓，發生率為1.7%，產婦孕期總的并發癥發生率為3.3%，兩組產婦孕期各種并發癥之間發生率相比差異顯著，P=0.002，=9.674。

2.2 產婦剖宮產麻醉并發癥的發生情況

觀察組60例病態肥胖產婦有48例實施腰硬聯合麻醉，10例實施連續硬膜外麻醉以及2例實施全身麻醉。48例實行腰硬聯合麻醉的產婦中有4例出現麻醉穿刺困難，發生率為8.3%，5例出現仰臥位低血壓綜合征，發生率為10.4%，4例出現呼吸抑制，發生率為8.3%，2例出現硬脊膜穿破術后頭痛，發生率為4.1%;10例實行連續硬膜外麻醉的產婦中有2例硬膜外置管出血，1例硬脊膜穿破術后頭痛，并發癥發生率為30%;實行全身麻醉的2例產婦1例患者面罩通氣困難，出現誘導期低氧血癥，1例出現蘇醒期低氧血癥，并發癥發生率為100%;對照組均進行腰硬聯合麻醉，有2例患者出現仰臥位低血壓綜合征，并發癥發生率為3.3%。

3 討論

目前，我國經濟繁榮，人們生活越來越好，肥胖人群擴大，病態肥胖產婦增多，由于其常伴隨重要臟器生理功能改變及并存相關疾病，增加了麻醉及手術的風險，對其臨床可能出現的并發癥以及剖宮產麻醉可能出現的并發癥進行研究具有重要的意義。

病態肥胖者的食物攝入與能量攝入并不一定多于體型正常孕婦，而在能量消耗與能量利用方面可能與正常孕婦不同，可能因肥胖孕婦能量消耗減少，能量效率增加導致能量正平衡，從而引起體重過度增長，使得妊娠期肥胖婦女更易出現代謝紊亂。目前大量研究證實妊娠期肥胖或體重增長過度可伴發脂質濃度的明顯改變：三酰甘油、游離脂肪酸及低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，氧化的脂質通過促進血栓素的合成及抑制前列環素的合成，使前列腺素水平升高，直接或間接地損傷了內皮細胞。同時，由于脂肪組織是炎癥因子的主要來源，妊娠期脂肪過度蓄積可增加炎癥因子的表達，并加重慢性炎癥反應，導致廣泛的內皮細胞功能受損，使血管舒縮調節異常，增加血管通透性及血栓形成，這些是子癇前期的病理基礎。代謝綜合征可能與先兆子癇有相同的免疫學異常改變。并有學者認為，母體脂肪對于胎盤血管建立有直接反作用，可使胎盤血液灌注量降低，易發生胎兒宮內缺氧[3]。

肥胖是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠合并癥及許多不良妊娠結局的獨立危險因素。研究發現，肥胖及妊娠期脂肪過度增加可誘發瘦素抵抗，進而出現高胰島素血癥及胰島素抵抗，高胰島素血癥易發生妊娠期糖尿病[4]，另一方面，胰島素可顯著增加脂肪瘦素的產生，瘦素可與胰島素相互作用，通過調節血管內皮的一氧化氮（NO）釋放影響血管緊張度，進而影響血壓，易發子癇前期等合并癥。肥胖增加子癇前期的發生風險[5-6]，Cedergren[7]的研究顯示，BMI>40時，發病率3.5%。Callaway等[5]研究顯示，妊娠期高血壓及子癇前期的發病率隨著BMI升高而增加，BMI>40時，子癇前期發病率為14.5%。Larsen等研究顯示BMI>30與妊娠期及產褥期發生血栓栓塞顯著相關。

阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征也常伴隨病態肥胖產婦，肥胖同樣是OSAHS重要的獨立致病危險因素。其原因從解剖學上說，患者口咽部脂肪組織增生，包括懸雍垂、扁桃體、舌、杓狀會厭皺襞以及側咽腔。肥胖程度與咽腔大小之間存在反比關系。咽側壁脂肪沉積使氣道變窄并使口咽部形狀改變為橫軸短，前后軸長的橢圓形[8-10]。從生理病理角度，肥胖產婦胸腹部堆積大量脂肪以及增大的子宮的影響，胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活動受限，胸順應性降低，膈肌升高，呼吸做功及氧耗增加，功能余氣量（FRC）、肺活量（VC）及肺總量（TLC）減少，通氣/灌注（V/Q）比例失調，5%-10%的患者可在靜息狀態下出現低通氣和高碳酸血癥及中度的缺氧。對肥胖產婦實施剖宮產麻醉也面臨諸多風險。由于大量脂肪堆積和骨性標志不明顯，使得椎管內麻醉的實施非常困難，失敗率隨BMI增加而增加，有時需要輔助全身麻醉。肥胖產婦腹內壓高，硬膜外腔靜脈叢怒張穿刺時易致硬膜外腔出血。肥胖產婦腦脊液體積減小，椎管內給藥都會產生比正常人更廣泛的阻滯，加之增大的子宮，極易出現仰臥位低血壓綜合征。平面過高使得本就低通氣狀態的產婦極易呼吸抑制。阻滯不全時應避免應用鎮痛鎮靜類藥物，否則加重呼吸抑制而致低氧血癥。若對患者實施全麻，肥胖引起的氣道解剖學的變化有導致潛在困難氣道的風險。根據ASA 2015 知識更新（十九）病態肥胖孕婦的麻醉管理中所提到：Hood和Dewan發現，1/3的病態肥胖產婦與非肥胖對照組相比有氣管插管困難。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下降以及無呼吸期缺氧的風險。由于產婦和肥胖患者FRC下降，導致其很快出現低氧血癥，使得麻醉醫師沒有充足時間進行直接喉鏡檢查和插管。全麻中各種藥物尤其鎮痛類肌松類作用時間延長，病態肥胖產婦要在清醒且肌松充分拮抗的情況下才能拔管，頭高位也應當取代仰臥位，否則蘇醒期也面臨低氧血癥的風險。產科狀況的危急性必須權重于全麻的風險性。總之，病態肥胖產婦是個特殊群體，給麻醉帶來多方面的特殊挑戰。圍術期充分全面的評估，科學及時的決策處理，才能降低麻醉及圍術期并發癥，保障患者的安全。

綜上所述，病態肥胖產婦孕期并發癥主要有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及睡眠呼吸暫停等，剖宮產麻醉并發癥發生率也很高且復雜。產婦孕期采取措施控制體重對于母兒的健康具有重要意義，能夠降低剖宮產麻醉并發癥的發生。

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