視感知覺(jué)學(xué)習(xí)結(jié)合遮蓋治療屈光參差性弱視的療效

閆春妮，曲曉瑜，郅 瑛，王 昞，宋金鑫，閻 麗

0引言

弱視是一種視覺(jué)發(fā)育異常性疾病，往往由視覺(jué)敏感期的異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起[1]。視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正和形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或者雙眼視力相差2行及以上，視力較差眼為弱視[2]，其中屈光參差性弱視是最常見(jiàn)的類型。視力是臨床上弱視評(píng)價(jià)的主要依據(jù)。然而弱視的視功能損害不僅包括視力，還包括空間對(duì)比敏感度、輪廓整合能力、運(yùn)動(dòng)感知能力、立體視覺(jué)等[3-5]。所以弱視的治療不能僅以提升視力為目標(biāo)，還應(yīng)建立更全面的視覺(jué)功能。本研究針對(duì)屈光參差性弱視患者的視力和立體視的治療結(jié)果，以及兩者間結(jié)果的差距展開(kāi)討論。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象根據(jù)中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[6]，選擇2016-06/2017-12于我院眼科就診的單眼屈光參差性弱視患者47例，其中男26例，女21例，年齡4.3～14(平均6.6±5.9)歲。按弱視程度分組，輕度弱視8眼，中度弱視32眼，重度弱視7眼；訓(xùn)練時(shí)間3mo為一個(gè)治療療程，所有患者經(jīng)過(guò)3mo或6mo的訓(xùn)練。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查全部患兒均經(jīng)過(guò)視力、睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光、眼前節(jié)、眼底鏡、眼位和眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視功能檢查和光學(xué)相干斷層掃描、電生理檢查，排除眼部器質(zhì)性病變，使用10g/L阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼進(jìn)行檢影驗(yàn)光，矯正屈光不正，排除屈光適應(yīng)患者[7]。根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組工作會(huì)議制定的“弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”確定弱視的診斷[2]。

1.2.2治療方法對(duì)確診的弱視患兒使用由國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心研發(fā)的雙眼視感知覺(jué)模型進(jìn)行雙眼立體視檢查，根據(jù)患兒的具體情況制定個(gè)體化的治療方案，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在家長(zhǎng)的陪同下應(yīng)用視感知覺(jué)學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，每天早晚各訓(xùn)練1次，每次20min；對(duì)于兩眼視力相差兩行及以上者配合弱視眼遮蓋治療(重度弱視患者每天遮蓋3～4h，輕中度弱視患者每天遮蓋2～3h)。

1.2.3檢查方法

1.2.3.1視力由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒驗(yàn)光師，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表檢查治療前后的最佳矯正視力。

1.2.3.2立體視檢查選用3D偏振顯示器，分辨率為1980×1080，顯示器畫面尺寸51cm×28.7cm。測(cè)試房間要求安靜，光線分布彌散均勻。在檢查中，受試者取坐位，其雙眼與顯示器中點(diǎn)等高，距離為80cm，配戴偏振眼鏡進(jìn)行分視。

1.2.3.2.1隨機(jī)點(diǎn)動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視檢查刺激參數(shù)：灰色背景(44cd/m2)的隨機(jī)塊分布圖(平均亮度為34cd/m2)大小為38°×21°，每個(gè)點(diǎn)大小為0.018°×0.018°，分布圖交叉視差與非交叉視差最大均為1800″，最小視差為零，隨機(jī)點(diǎn)相對(duì)視差遵循正弦分布。被檢查者戴分視鏡，判斷圖中視標(biāo)位于波峰還是波谷，正確率為100%定義為正常。治療后動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視由0提高至100%定義為有效。

1.2.3.2.2隨機(jī)點(diǎn)動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視檢查刺激參數(shù)：灰色背景(44cd/m2)的動(dòng)態(tài)隨機(jī)點(diǎn)分布圖(平均亮度為36cd/m2)大小為8°×8°，刺激圖中心隨機(jī)點(diǎn)組成的E視標(biāo)大小為6°×6°，視差變化從相對(duì)零視差變?yōu)?00″，每次按50″/ms、100″/ms、200″/ms、400″/ms、600″/ms共5個(gè)等級(jí)更新，周期為1.2s，動(dòng)態(tài)隨機(jī)點(diǎn)密度大小保持不變，周邊運(yùn)動(dòng)點(diǎn)始終是相對(duì)零視差。圖形分別以低速和高速的速率運(yùn)動(dòng)，被檢查者戴分視鏡，判讀圖形中E字的開(kāi)口方向，結(jié)果分別有低速通過(guò)、高速通過(guò)和高速不通過(guò)，定義低速通過(guò)為正常。動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視由高速不通過(guò)提升至高速通過(guò)或由高速通過(guò)提升至低速通過(guò)者均定義為有效。

1.2.3.2.3隨機(jī)點(diǎn)靜態(tài)0階精細(xì)立體視檢查刺激參數(shù)：灰色背景(44cd/m2)的動(dòng)態(tài)隨機(jī)點(diǎn)分布圖(54cd/m2)，大小為5°×5°，分布圖中心部分隨機(jī)點(diǎn)組成的E視標(biāo)大小為3°×3°具有非零視差，大小分別為400″、300″、200″、100″，周邊點(diǎn)作為參考，始終是相對(duì)零視差。被檢查者戴分視鏡，分別距離屏幕80cm和1.5m處檢查近、遠(yuǎn)精細(xì)立體視，判讀圖中E字開(kāi)口方向，檢查有4張圖片，依次分別為400″、300″、200″、100″，根據(jù)相對(duì)應(yīng)的圖片結(jié)果判斷近、遠(yuǎn)精細(xì)立體視數(shù)值。立體視由高弧秒值進(jìn)步至低弧秒值者定義為有效。

1.2.3.3療效評(píng)價(jià)依據(jù)1996年中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的《弱視定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]，按照矯正視力將弱視分為輕度、中度、重度，輕度：矯正視力0.6～0.8；中度：矯正視力0.2～0.5；重度：矯正視力≤0.1。療效評(píng)價(jià)：基本治愈：矯正視力提升至0.9或以上；進(jìn)步：視力提高2行或者2行以上；無(wú)效：指視力退步、不變或者只提高1行。本文將治療后視力達(dá)到基本治愈或視力進(jìn)步者定義為有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后視力提升的程度與動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視、動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視和靜態(tài)0階立體視結(jié)果比較均采用配對(duì)設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療后視力和立體視結(jié)果治療后視力達(dá)到基本治愈的患者為19眼(40%)，治療后動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視達(dá)到100%者44眼(94%)，動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視正常通過(guò)者28眼(60%)；靜態(tài)0階近立體視為100″者13眼(28%)，靜態(tài)0階遠(yuǎn)立體視達(dá)到100″者為0眼。

2.2視力與各級(jí)立體視比較視力提升是否有效與2階立體視提升是否有效結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.76，P<0.01)；視力提升是否有效與1階立體視提升是否有效結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.82，P<0.01)；視力提升是否有效與靜態(tài)0階近立體視提升是否有效結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.89，P<0.01)；視力提升是否有效與靜態(tài)0階遠(yuǎn)立體視提升是否有效結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.03，P<0.01，表1)。

2.3視力基本治愈患者的立體視治療情況視力達(dá)到基本治愈的19例患者中，動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視正常者18例(95%)，動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視正常者17例(89%)，靜態(tài)0階近立體視正常者12例(63%)，靜態(tài)0階遠(yuǎn)立體視正常者0眼。

表1 治療后視力和各立體視療效結(jié)果比較 眼

3討論

視力代表空間分辨率，健全的視功能不僅需要一個(gè)正常的視力，還需要正常的雙眼視和立體視覺(jué)，立體視覺(jué)可分為粗糙立體視和精細(xì)立體視，后者又分為動(dòng)態(tài)立體視和靜態(tài)立體視。雙眼視功能中的立體視處理通道與視力無(wú)關(guān)，本研究使用新的方法來(lái)評(píng)估視功能。大腦的視覺(jué)處理區(qū)域主要位于V1區(qū)，視覺(jué)信息通過(guò)腹流通路和背流通路進(jìn)行整合加工，前者主要負(fù)責(zé)顏色、大小、輪廓形成知覺(jué)視覺(jué)，后者主要負(fù)責(zé)空間關(guān)系、運(yùn)動(dòng)信息形成行動(dòng)視覺(jué)。研究表明，涉及低水平粗糙立體視信息加工或局部絕對(duì)立體視檢測(cè)中的神經(jīng)元主要分布于枕葉皮質(zhì)中，而涉及高水平精細(xì)立體視和加工，主要存在于頂區(qū)尾部?jī)?nèi)溝(the caudal in traparietal，CIP)和顳區(qū)下顳葉亞部[8]。粗糙立體視是指周邊視野低空間頻率的靜態(tài)視差，可能在較早的年齡即發(fā)育成熟，所以相對(duì)不容易破壞。高級(jí)視覺(jué)中樞的通路是分別走行的，導(dǎo)致發(fā)生的缺損程度不同，修復(fù)快慢也不盡相同。

弱視的本質(zhì)在結(jié)構(gòu)上是雙眼問(wèn)題，屈光參差性弱視的傳統(tǒng)治療方法是遮蓋治療，未能兼顧雙眼視功能的治療。屈光參差性弱視對(duì)雙眼視覺(jué)的影響主要表現(xiàn)在立體視覺(jué)，立體視覺(jué)是雙眼和視覺(jué)器官對(duì)各種物體在三維空間的感知能力，是雙眼視覺(jué)的整體效應(yīng)，所以說(shuō)立體視覺(jué)是建立在雙眼同時(shí)視和融合功能基礎(chǔ)上的獨(dú)立高級(jí)視功能。視力檢查異常只代表空間分辨率異常，對(duì)弱視患者的視功能缺損僅僅依靠視力表檢查來(lái)評(píng)價(jià)是不全面的，還應(yīng)該對(duì)立體視等雙眼視覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)估[9]。屈光參差性弱視嚴(yán)重影響立體視覺(jué)的建立，即使治療后視力達(dá)到正常，其立體視仍低于正常兒童。屈光參差程度越重，對(duì)近立體視銳度的影響越顯著[10]。本研究發(fā)現(xiàn)治療前患者的立體視缺損明顯，47例患者具備正常動(dòng)態(tài)2階粗糙立體視者33眼(70%)；動(dòng)態(tài)1階精細(xì)與粗糙之間的立體視正常者11眼(23%)；靜態(tài)0階精細(xì)近立體視正常的患者僅有5眼(11%)，而靜態(tài)0階精細(xì)遠(yuǎn)立體視正常者為0眼。治療后視力改善者各級(jí)立體視不一定同時(shí)改善，立體視改善者視力也不一定同時(shí)改善，這說(shuō)明視力的修復(fù)通道與立體視的修復(fù)通道不同。

應(yīng)用視感知覺(jué)學(xué)習(xí)，通過(guò)增加健側(cè)眼噪聲信號(hào)給予弱視眼大量刺激信號(hào)，從而降低健側(cè)眼對(duì)弱視眼的抑制，加強(qiáng)雙眼間聯(lián)系，達(dá)到治療弱視的目的[11]。已有研究表明，視感知覺(jué)學(xué)習(xí)提升患者的精細(xì)立體視較傳統(tǒng)遮蓋治療效果顯著[12]。林泉等[13]通過(guò)對(duì)9～13歲兒童屈光參差性弱視對(duì)比敏感度的臨床研究發(fā)現(xiàn)，視知覺(jué)學(xué)習(xí)可提供強(qiáng)烈的、有反饋的個(gè)性化視覺(jué)刺激，對(duì)大齡屈光參差性兒童弱視的對(duì)比敏感度療效優(yōu)于傳統(tǒng)綜合療法。也有學(xué)者運(yùn)用立體3D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)可明顯改善弱視患兒融合范圍、遠(yuǎn)距離立體視和近距離立體視，有效地恢復(fù)弱視兒童雙眼立體視功能[14]。

弱視治療的最終目標(biāo)，應(yīng)是恢復(fù)正常的視力并同時(shí)建立完善的雙眼視功能。視力提升至正常的患者，在觀察期內(nèi)部分患者會(huì)出現(xiàn)視力再次下降，我們推斷可能與尚未建立正常的雙眼視覺(jué)功能有關(guān)，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。因?yàn)殡p眼視功能中的立體視處理通道與視力無(wú)關(guān)，所以弱視的治療可能需要我們從更高級(jí)的整合層面去修復(fù)視覺(jué)通道缺損[15]。臨床上應(yīng)重視屈光參差性弱視患者雙眼視功能的康復(fù)訓(xùn)練。