最小量鞏膜扣帶術治療陳舊性視網膜脫離的療效觀察

肖 瀟，杜兆江，楊格強，張 雯，王晟宇，李 鵬

0引言

陳舊性視網膜脫離(long-standing retinal detachment)是指視網膜脫離較長時間未治療，出現視網膜脫離范圍擴大，視網膜變薄、視網膜囊腫以及廣泛多變的視網膜下膜形成等改變，一般病程超過3mo[1]。因大部分患者無法確切告知視網膜脫離時間，通常以視網膜下膜出現作為診斷依據[2]。最小量鞏膜扣帶術因其最大限度地減少了眼組織的人為損害，手術方法操作簡單，省時省力，術后恢復快，目前越來越被臨床醫生所認可。本研究有針對性地回顧分析了2014-01/2018-09在我院住院行最小量鞏膜扣帶術治療的陳舊性視網膜脫離患者54例54眼的臨床資料，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2014-01/2018-09在我院診斷為陳舊性視網膜脫離且行最小量鞏膜扣帶術的患者54例54眼，其中男24例，女30例；年齡17～59(平均37±9.5)歲；病程3～6mo者18例，7～12mo者36例；術前視力(LogMAR)1.0～1.6者32眼，0.4～0.9者22眼；視網膜裂孔1個者36眼，2個者8眼，3～4個者6眼，余4眼未發現明顯裂孔(排除滲出性視網膜脫離)；裂孔位于顳上方者2眼，下方者48眼，其中位于4∶00～8∶00位范圍內者46眼，所有裂孔均位于赤道及赤道前；視網膜脫離范圍<1個象限者14眼，1～2個象限者40眼，其中累及黃斑者28眼；按照美國視網膜協會1983年制定的增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準[3]進行分級，無PVR者5眼，合并PVR A級者39眼，合并PVR B級者10眼；超聲測定眼軸<24mm者26眼，24～26mm者22眼，27～30mm者6眼。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.1.1納入標準(1)首次診斷為陳舊性視網膜脫離，且既往未行治療者；(2)視網膜脫離病程3～12mo，視網膜裂孔均位于赤道部之前；(3)PVR分級C1級以下；(4)無其它眼底疾病；(5)無全身系統性疾病，可耐受手術。

1.1.2排除標準(1)既往行視網膜脫離復位術再次脫離者；(2)新鮮視網膜脫離、滲出性視網膜脫離、牽拉性視網膜脫離者；(3)屈光間質混濁，如白內障、玻璃體積血等。

1.2方法

1.2.1手術方法術前所有患者均對手術知情同意。所有患者入院后均進行眼底檢查、眼電生理、視野、眼部B超、術前視力、眼壓及屈光狀態檢查，通過三面鏡檢查確定視網膜裂孔、脫離范圍和周邊視網膜情況，繪制眼底圖，評估PVR分級。根據最小量鞏膜扣帶術手術原則[4]和三面鏡、間接檢眼鏡檢查結果決定手術墊壓范圍，其中包括未發現明顯裂孔的最小量墊壓法[5-6]。所有手術均由同一位經驗豐富的眼科醫師完成，手術方法：在間接檢眼鏡下，鞏膜壓迫器頂壓定位視網膜裂孔，并檢查360°赤道至鋸齒狀緣有無遺漏裂孔；裂孔處用縫線做標記，5-0藍色尼龍縫線在鞏膜表面預置褥式縫線2條，然后將修剪后的硅膠海綿(裂孔側緣硅膠海綿預留1mm，裂孔前、后緣硅膠海綿預留2mm)放入其中，間接檢眼鏡下再次確認視網膜裂孔位于墊壓區(其中6例多發性視網膜裂孔患者和無明顯裂孔的4例患者選擇硅膠海綿環形節段性墊壓)；扎緊縫線，檢查眼底有無動脈搏動，關閉球結膜切口；所有患者術后1wk內行視網膜裂孔及變性區激光光凝封閉術治療。

1.2.2觀察指標初次手術后隨訪6mo，囑患者每2wk復診一次。觀察指標：(1)視網膜復位情況：通過裂隙燈、雙目間接眼底鏡、眼部B超等檢查，確定視網膜是否復位。(2)眼部參數：末次隨訪時，應用國際標準視力表檢測最佳矯正視力(BCVA)，評定視力改善情況，并將檢測結果換算成最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析，采用非接觸眼壓計測量眼壓，眼B超測量眼軸，電腦驗光儀測量角膜散光情況。(3)術后持續性視網膜下液(PSF)情況：末次隨訪時，通過光相干斷層掃描(OCT)檢查觀察術后是否存在PSF。同時，根據術前視網膜脫離時間、脫離范圍、是否累及黃斑和術后是否存在PSF對術后BCVA改善情況進行分析。(4)并發癥情況：觀察并記錄術中和術后隨訪期間并發癥發生情況。

視力評定標準：術后末次隨訪時BCVA與初次手術前比較，術后BCVA較術前提高2行及以上視為視力提高，術后BCVA較術前下降2行及以上視為視力下降，否則視為視力無變化。

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統計學分析：應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后視網膜復位情況初次手術后1wk內，本組患者視網膜完全復位者49眼(91%)，未復位者5眼(9%)。至末次隨訪，視網膜完全復位的患者49例49眼均復位良好，初次手術失敗的患者5例5眼中3例3眼因經濟原因拒絕繼續治療；2例2眼患者轉入其它醫院行外墊壓調整術，術后視網膜均未復位，患者拒絕接受玻璃體切除術。

2.2手術前后眼部參數比較末次隨訪，本組患者BCVA(0.9±0.3)(LogMAR)較術前裸眼視力(1.0±0.3)(LogMAR)明顯改善，眼壓(14±3mmHg)較術前(12±2mmHg)升高，散光度數(1.19±0.46D)較術前(0.73±0.54D)有明顯變化，差異有統計學意義(t=3.210、-3.979、-9.048，均P<0.05)，但眼軸(24.6±1.7mm)較術前(24.6±1.6mm)無明顯變化，差異無統計學意義(t=0.267，P>0.05)，其中12眼(22.2%)BCVA提高，38眼(70.4%)BCVA無變化，4眼(7.4%)BCVA下降。

2.3視網膜脫離情況對視力改善的影響初次手術前，本組患者視網膜脫離3～6mo者18眼，至末次隨訪時7眼BCVA提高(39%)；視網膜脫離7～12mo者36眼，至末次隨訪時5眼BCVA提高(14%)。病程3～6mo者術后視力提高率高于7～12mo者，差異有統計學意義(P=0.044)，表明病程3～6mo的視網膜脫離患者術后視力改善情況較好。

初次手術前，本組患者視網膜脫離未累及黃斑者26眼，至末次隨訪時9眼BCVA提高(35%)；視網膜脫離累及黃斑者28眼，至末次隨訪時3眼BCVA提高(11%)。術前視網膜脫離未累及黃斑者術后視力提高率高于累及黃斑者，差異有統計學意義(P=0.036)，表明術前視網膜脫離未累及黃斑的陳舊性視網膜脫離術后視力恢復較好。

初次手術前，本組患者視網膜脫離范圍<1個象限者14眼，至末次隨訪時6眼BCVA提高(43%)；視網膜脫離范圍1～2個象限者40眼，至末次隨訪時6眼BCVA提高(15%)。術前視網膜脫離范圍<1個象限者術后視力提高率高于視網膜脫離范圍1～2個象限者，差異有統計學意義(χ2=4.656，P<0.05)，表明術前視網膜脫離范圍越小，術后視力恢復越好。

2.4術后PSF對視力改善的影響末次隨訪時，本組患者初次手術后視網膜完全復位者49眼中出現PSF者29眼，至末次隨訪時3眼BCVA提高(10%)；未出現PSF者20眼，至末次隨訪時9眼BCVA提高(45%)。視網膜完全復位的患者術后未出現PSF者視力提高率高于術后出現PSF者，差異有統計學意義(P=0.026)，表明術后未發生PSF的患者視力恢復較好。本組患者手術前后典型OCT檢查結果見圖1、2。

圖1患者A手術前后OCT檢查結果A：術前視網膜神經上皮層與色素上皮層分離(箭頭所示)；B：初次手術后6mo復查時存在PSF，神經上皮層與色素上皮層存在少量液體(箭頭所示)。

圖2患者B手術前后OCT檢查結果A：術前視網膜神經上皮層與色素上皮層分離(箭頭所示)；B：初次手術后6mo復查時無PSF，神經上皮層貼附良好(箭頭所示)。

2.5并發癥情況本組患者術中預置褥式鞏膜縫線時，其中4眼意外放出視網膜下液，間接眼底鏡觀察，排除醫源性視網膜裂孔，未做特殊處理繼續完成手術；2眼出現顳下方渦靜脈破裂出血，待其自行出血停止后完成手術。術后隨訪期間，8眼眼壓偏高(25±2mmHg)，給予卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液，其中6眼于1wk后，2眼于2wk后眼壓恢復正常，停藥后眼壓平穩。

3討論

陳舊性視網膜脫離各年齡段均有發生，年輕患者多見，部分患者不能確切說明發病時間，主訴視力下降的時間可能短于視網膜脫離時間[7]。陳舊性視網膜脫離常常發生在顳下方，因其受重力影響較小視網膜脫離發展緩慢。本組患者視網膜裂孔位于顳下方者48眼(89%)，比黃海東等[8]報告的陳舊性視網膜脫離裂孔位于顳下方者占61.2%(82/134)略高，分析原因可能為本研究樣本量較少引起。

陳舊性視網膜脫離形成的PVR有其特殊性，即視網膜裂孔小，且多位于顳下方或周邊部，炎性細胞數量少，組織修復過程緩慢，玻璃體炎癥反應輕，混濁不嚴重，多以視網膜下增殖為主，故PVR病情輕、發展緩慢[9]。本組病例中無視網膜表面增殖及固定皺褶，而視網膜下的白色增殖條索普遍存在。我們采用的最小量鞏膜扣帶術與傳統環扎術相比能有效地減少眼球變形、眼軸增長、眼前段缺血、鞏膜缺血性壞死等并發癥[10]。但是，由于硅膠海綿放置的位置多位于眼球赤道或赤道前，所以必然對眼球前部組織結構性參數產生影響，本組患者術后散光明顯大于術前，這與國內學者劉楠等[11]報道相一致。國外學者Matiano等[12]研究發現，環扎術引起的術后角膜散光最明顯，而小于1個象限的加壓物引起的角膜散光較小。相反，Mohamed等[13]有不同見解，他們認為加壓塊越大對角膜施加的壓力可以擴散的范圍增大，對角膜整體形狀的改變會減少，進而角膜散光會減輕。國外學者Sahanne等[14]發現，最小量鞏膜外墊壓術雖然會引起術后角膜散光增大，但其對玻璃體腔的影響最小，繼而對眼軸的影響最輕。本組患者手術前后眼軸無顯著差異(P>0.05)，與Sahanne等[14]研究結論一致。本研究納入的患者術前眼壓正常者占94%，可能是因為顳下方視網膜脫離范圍局限，小范圍的視網膜色素上皮對離子和水的轉運能力有限，而且隨著視網膜脫離時間的延長，色素上皮細胞轉運功能下降，使眼壓維持在較平穩的水平，但術后視網膜裂孔被封閉，阻止了眼內液自裂孔流出的途徑，所以末次隨訪時眼壓較術前有所提高(P<0.05)。

陳舊性視網膜脫離可引起內外核層分離形成視網膜囊腫、視網膜萎縮變薄、色素上皮脫失、光感受器內外節層連接缺失等，上述改變可能與術后視力恢復有關。黃海東等[8]研究發現陳舊性視網膜脫離時間≤6mo和>6mo的患者行鞏膜扣帶術后視力恢復情況存在顯著差異，與本研究結果相似。研究表明，當視網膜全脫離大于2a，即使術后視網膜復位良好，視力也無明顯改善[15]。既往研究發現，黃斑部脫離與術后視力恢復關系更加密切，當黃斑部脫離時間>1wk時，光感受器萎縮，即使視網膜復位，光感受器和視網膜色素上皮(RPE)層超微結構重建，但在膠質或RPE增殖區域阻止了光感受器的功能恢復。本研究中術前視網膜脫離未累及黃斑者術后視力提高率明顯高于累及黃斑者。

末次隨訪時，本組患者初次手術后視網膜完全復位49眼中29眼出現PSF，與以往學者[16-18]報道PSF的發生率為47%～100%一致。易細香等[19]觀察發現，術后PSF以顳下方視網膜脫離者多見，且年輕人居多，可能是由于重力作用，下方的視網膜積液較上方的視網膜下積液播散速度慢，視網膜色素上皮細胞僅具有主動轉運離子和水的功能。另外，陳舊性視網膜脫離視網膜下積液內有外節碎片、巨噬細胞等，蛋白含量增高，膽固醇結晶等物質引發滲透壓改變[20]，所以即使裂孔已封閉陳舊性視網膜下液仍不易吸收，出現頑固性視網膜下液。Gharbiya等[21]研究發現，PSF存在超過1mo可能造成視網膜功能不可逆性損害。本組患者中術后未出現PSF的患者視力恢復明顯較好。為加速PSF吸收，臨床中常使用口服強的松片、邁之靈片進行治療，但效果不明顯。Kim等[22]采用光動力療法治療術后持續1a以上的黃斑區PSF，將維替泊芬作用于脈絡膜血管通透性過高區域，光動力治療后PSF完全吸收。但光動力療法價格昂貴，其用于治療PSF尚需進一步驗證和研究。

朱磊等[23]研究發現，鞏膜扣帶術后視力與術前視網膜脫離范圍關系密切，視網膜脫離范圍≤2個象限和>2個象限的患者術后視力恢復存在顯著差異。易細香等[19]發現視網膜脫離范圍<1個象限、脫離范圍1～2個象限及脫離范圍>3個象限的患者術后視力恢復存在顯著差異，視網膜脫離范圍越大，相對視網膜功能損害亦越嚴重。本研究發現，術前視網膜脫離范圍<1個象限和脫離范圍1～2個象限的患者術后視力恢復存在顯著差異(P<0.05)。隨著視網膜脫離范圍增大，累及黃斑區的可能性越大，造成對視功能的損害越大，故術后視力恢復越困難。所以，術前視網膜脫離范圍可能是影響術后視力恢復的因素之一。

臨床觀察發現，陳舊性視網膜脫離患者就診較晚的原因可能有以下幾點：(1)視網膜脫離往往起自顳下方，視網膜受重力影響較小，范圍局限，發展緩慢，患者不易覺察；(2)顳下方視網膜脫離時，上方視野缺損，因向上注視的機會較少，而且往往受上眼瞼遮擋，上方視野缺損常被忽略；(3)部分患者夜間仰臥休息后，視網膜下液流向后極累及黃斑，晨起視物模糊，但白天活動后黃斑部脫離減輕，患者自覺視力恢復，而未引起重視；(4)顳下方視網膜裂孔發生時，RPE細胞因重力作用，游出播散少，引起PVR輕微，局部玻璃體炎性反應輕，視網膜脫離范圍變化不大，患者中心視力輕度下降或下降緩慢，患者往往認為是近視度數加深或視疲勞等；(5)既往裸眼視力較差，且未行矯正者，出現視力下降、飛蚊癥、眼前閃光感等癥狀時未引起足夠重視。

本研究采用最小量鞏膜扣帶術治療陳舊性視網膜脫離，手術方法安全有效，但同時發現術后視力恢復與術前視網膜脫離時間、脫離范圍、是否累及黃斑和術后是否存在PSF等諸多因素有關，尚需進一步研究術后視力恢復的影響因素。