視網膜內界膜移植在大孔徑黃斑裂孔手術的應用

張 蘇，姚 進

0引言

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)是黃斑區內界膜至感光細胞層發生的視網膜組織缺損,即黃斑中心凹區全層視網膜裂孔,可致中心視力的喪失[1]。其發病機制目前仍不十分明確，Gass[2]通過大量臨床研究分析認為IMH形成的主要原因是黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽引力，同時玻璃體后脫離，導致視網膜神經節細胞表面膠質增生牽引，黃斑裂孔變大。Duker等[3]根據OCT測量的裂孔最窄處直徑將黃斑全層裂孔分為小、中、大三種孔徑黃斑裂孔。其中裂孔直徑<250μm，為小直徑黃斑裂孔；250μm<裂孔直徑≤400μm，為中直徑黃斑裂孔；裂孔直徑>400μm為大直徑黃斑裂孔。雖然目前玻璃體切割聯合內界膜剝除治療IMH的療效已得到大家的公認，術后黃斑裂孔的閉合率已經達到90%以上[4-5]。但對于大直徑黃斑裂孔患者，裂孔閉合率仍然較低，約56%[6]。為此國內外學者們提出了多種改良的手術方法，各種手術方式各有其優缺點。有研究表明大孔徑黃斑裂孔(直徑>500μm)，采用內界膜移植閉合率可達98%以上[7-9]，這些研究中大多數缺乏對照組，而且所選擇黃斑孔徑大多數<700μm。因此我們回顧性的分析了兩組孔徑>700μm的IMH患者，對比視網膜內界膜移植術后和傳統內界膜剝除裂孔閉合率、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及光學相干斷層掃描(optical Coherence tomography, OCT)的改變。

表1 兩組之間基線資料比較

組別例數性別(男∶女)平均年齡( x±s,歲)平均黃斑裂孔最窄處孔徑( x±s,μm)術前最佳矯正視力( x±s,LogMAR)A組178∶964.82±7.52870.12±129.281.16±0.44B組187∶1164.67±8.76890.5±120.241.25±0.42t/χ20.2380.057-0.483-0.621P0.6250.9870.2760.539

注：A組：行常規玻璃體切割聯合內界膜剝除；B組：行玻璃體切割聯合內界膜移植術。

1對象和方法

1.1對象研究對象為2016-03/2018-03就診于我院的35例特發性黃斑裂孔患者，其中男15例15眼,女20例20眼,年齡64.74±7.95歲,病程10.70±18.63mo，LogMAR視力1.11±0.42。該研究包括兩組，其中A組(內界膜剝除術)17例17眼，B組(內界膜移植術)18例18眼，A組和B組的平均最窄處直徑分別為870.12±129.28、890.5±120.24μm。A組和B組的平均BCVA分別為1.16±0.44、1.25±0.42。兩組性別、平均年齡、平均黃斑裂孔最窄處孔徑、術前BCVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。入選標準：經OCT檢查確診的裂孔最窄處的水平距離>700μm的特發性黃斑裂孔患者。排除標準：有視網膜脫離復位或玻璃體手術史者，繼發性、外傷性黃斑裂孔，合并視神經病變、角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、高度近視以及其它玻璃體視網膜疾病患者；患有嚴重心腦血管等全身疾病不能耐受手術者。本研究經過本院倫理委員會批準，取得患者知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者手術前后均行BCVA檢查、眼壓檢查和散瞳裂隙燈眼底檢查，采用OCT(Spectralis OCT,海德堡)檢查IMH直徑(裂孔最窄處的水平距離)以及觀察術后同一方向黃斑裂孔閉合形態。

1.2.2手術方法所有手術均由同一位具有豐富玻璃體手術經驗的醫師進行。所有患者均采用玻璃體切割儀(Alcon，Con stellation系列)行23G微創玻璃體切割，術中觀察若已完全后脫離，術中將后極部后脫離玻璃體切除至中周部，若未完全后脫離，術中人工誘導玻璃體后脫離，徹底清除黃斑前玻璃體后皮質，注入0.5g/L吲哚菁綠行內界膜染色10s，A組用眼內鑷夾住內界膜后以黃斑孔為中心環狀向心性剝除裂孔周圍內界膜。B組自裂孔顳側約1PD內界膜上掀起一小片瓣膜,逆時針環形剝離范圍約1PD大小的內界膜,末端留一小蒂,修剪到接近裂孔大小后,將其反折后并覆蓋黃斑裂孔,然后剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內的內界膜，兩組均行液/氣交換后,注入消毒空氣(圖1)。術后保持俯臥位1～2wk左右。兩組共20眼(A組9眼,B組11眼)聯合超聲乳化及后房型人工晶狀體植入術。

1.2.3觀察與隨訪所有患者術前檢查包括BCVA、OCT，記錄裂孔最窄處直徑。手術后1、3、6mo進行隨訪。隨訪時行BCVA、OCT檢查，觀察并記錄最佳矯正視力、術后裂孔閉合率。患者均采用標準對數視力表檢查,小數記錄法,最后轉換成LogMAR視力進行統計分析處理。采用OCT測量術前術后黃斑中心相同方向的裂孔最窄處的水平距離以及外界膜、橢圓體帶缺損長度，其中主要觀察指標為裂孔閉合率。按照黃斑裂孔閉合形態，分為：1型(U型)：即中心凹形態正常；2型(V型)：中心凹形態陡峭；3型：中心凹形態不規則；4型：中心凹無神經上皮，視網膜色素上皮暴露[10]。我們參照上述分類，將1、2型視為黃斑裂孔閉合。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS19.0進行統計學分析。組間性別及裂孔閉合率比較采用χ2檢驗。視力轉換成LogMAR視力進行分析，呈正態分布，術前術后采用配對樣本t檢驗分析，兩組間術前、術后分析采用獨立樣本t檢驗分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組裂孔閉合率比較術后3mo利用SD-OCT于同一掃描斷面(通過裂孔最大徑的掃描面,同一水平方向)觀察記錄裂孔閉合情況,A組裂孔閉合率為65%(11眼)，B組裂孔閉合率為100%(18眼)，差異具有統計學意義(P<0.05，圖2)。

2.2兩組最佳矯正視力比較術后3mo, A組BCVA與術前相比視力顯著提高(提高2行及以上)者占35%(6眼)，B組與術前相比視力顯著提高者占78%(14眼)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3討論

有文獻報道巨大黃斑裂孔經傳統內界膜剝除后裂孔依然不會閉合,同時二次手術的成功率遠較第一次手術成功率低[7，11]。研究發現[12],黃斑裂孔最窄處直徑越大，手術成功率越低，術后視力預后越差。部分研究表明采用內界膜瓣移植術與傳統手術相比，可提高大IMH術后閉合率，同時改善患者視力，成為近年來黃斑裂孔手術的研究熱點[7]。黃斑裂孔形成后，裂孔區視網膜色素上皮層暴露于玻璃體腔，其上的Na-K-ATP酶失去轉運作用，同時光感受器細胞的粘附分子及神經上皮層前后壓力差也遭到破壞,視網膜色素上皮細胞功能破壞，導致裂孔無法閉合[13]。傳統剝除內界膜，解除視網膜黃斑前玻璃體的牽拉力量,使得裂孔趨向于閉合[14],而內界膜移植術，向黃斑裂孔中移植入內界膜,可以在裂孔中形成相對封閉的環境,恢復色素上皮的主動轉運功能從而促進裂孔閉合。同時覆蓋的內界膜起到橋梁的作用，為神經膠質細胞和Müller細胞的增殖和遷移提供支架，增生的膠質細胞使移位的光感受器細胞向中心凹方向移行復位，視網膜結構得以重建，進而促進裂孔閉合[1,15]，另外未受損傷的感光細胞促進神經細胞外節的修復，使術后視力得以改善。

然而針對大孔徑，尤其是孔徑超過700μm的特發性黃斑裂孔，較少研究比較傳統內界膜剝除與內界膜移植術后黃斑裂孔閉合率及視功能情況。沒有一個確鑿的證據表明這種新技術的優越性。Rizzo等[16]對620只黃斑裂孔患眼的回顧性分析，顯示內界膜移植組的解剖復位(95.6%)和視功能改善均優于傳統內界膜剝除組(78.6%)，且具有統計學意義，但是文中并未提及裂孔直徑。Yamashita等[17]研究發現內界膜剝除組裂孔閉合率為69.2%，而內界膜移植組為100%，但是兩組解剖及功能結果卻沒有統計學差異，但其研究中IMH孔徑平均為400～550μm，而Michalewska等[18]進行了一項前瞻性試驗，每組50眼，他們發現內界膜移植組的解剖閉合率為98%，傳統內界膜剝除組為88%，其中內界膜移植組的平均孔徑為759μm，內界膜剝除組的平均孔徑為698μm，推測孔徑700μm以內應用傳統內界膜剝除術尚可獲得較好的解剖閉合，而>700μm的黃斑裂孔經傳統內界膜剝除術后是否較難閉合，需要應用內界膜移植術？為此我們的研究選取孔徑>700μm黃斑裂孔患者，比較內界膜移植術對術后解剖及功能是否較傳統內界膜剝除更加優越，以便評估術前病情選定合適的手術方案。結果顯示A組患者術后3mo黃斑裂孔閉合率為65%，B組經內界膜移植術患者術后3mo裂孔閉合率顯著提高為100%，兩組間比較有統計學差異，說明在孔徑>700μm黃斑裂孔患者經內界膜移植術裂孔閉合率較傳統內界膜剝除獲得更佳的解剖復位，A、B兩組之間術前和術后視力比較差異無明顯意義,但B組術后視力顯著改善者較A組有統計學意義,這提示內界膜移植術對>700μm孔徑的IMH術后視功能的恢復起到一定程度的促進作用。同樣Manasa等[19]發現孔徑約650μm的黃斑裂孔，內界膜移植術后黃斑裂孔閉合率及術后視功能均較內界膜剝除組明顯更好。因此對于術前充分評估行常規玻璃體切割聯合內界膜剝除術后裂孔較難閉合的患者(例如孔徑>700μm),可在術中同時聯合內界膜移植。部分研究者認為內界膜移植術尚有不足，氣/液交換過程中，翻轉的內界膜瓣容易被吸走[20],我們的研究中剝除內界膜末段均留蒂，不易被吸除，另外仔細的手術操作也是必不可少的因素。值得注意的是，裂孔大小并非是影響首次手術成功率的唯一原因，內界膜剝除術的技巧也是手術成敗的關鍵。本研究所有患者均由同一位玻璃體手術經驗豐富的醫生手術。所有患者術中均未發生視網膜醫源性裂孔、視網膜脫離、晶狀體損傷等并發癥,隨訪期間均未出現高眼壓、視網膜脫離、黃斑前膜等并發癥。分析本研究中部分患者術后BCVA較術前無明顯改變的原因可能是因為黃斑裂孔病程較長或視網膜色素上皮及感光細胞功能損傷明顯者，術后橢圓體帶的欠完整。

圖1內界膜移植術示意圖A：玻璃體切割手術中經吲哚菁綠染色后，裂孔周環形剝離內界膜；B：玻切頭修剪內界膜至大致接近裂孔大小；C：鉆石刷反折修剪后的內界膜并將其覆蓋至裂孔中。

圖2IMH患者術前及內界膜移植術后OCT圖像A、B：術前OCT圖像，圖像A示：術前該患者黃斑裂孔直徑為759μm；C、D：內界膜移植術后3mo OCT圖像。ABCD圖均為同一患者。A、C分別示術前術后3mo橫向掃描黃斑區視網膜OCT圖像，術后3mo橫向掃描顯示黃斑裂孔閉合；B、D分別示術前術后3mo縱向掃描黃斑區視網膜OCT圖像，術后3mo縱向掃描顯示黃斑裂孔閉合。

組別術前術后3motPA組1.16±0.440.79±0.293.5800.003B組1.25±0.420.78±0.246.981<0.001 t-0.6210.134P0.5390.894

注：A組：行常規玻璃體切割聯合內界膜剝除；B組：行玻璃體切割聯合內界膜移植術。

本研究表明，玻璃體切割聯合內界膜移植可以提高大孔徑黃斑裂孔(>700μm)的閉合率，早期手術治療可以減少感光細胞的損傷，可在一定程度上改善術后的視功能。本研究尚缺少術后患眼視功能的客觀檢測指標，此外由于在隨訪時間及樣本數量上面受到一定限制,今后有必要進行大樣本的臨床試驗及長時間的隨訪來進行驗證。