七氟烷聯合右美托咪啶對眼科患兒全身麻醉蘇醒期躁動的影響

訾聰娜，樊 娟，邢 珍， 馬 先，王 芳

0引言

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)常見于小兒手術全身麻醉，是一種不恰當的行為及意識障礙表現，常見意識混亂、定向障礙、哭泣、呻吟、興奮、不合作、坐立不安、無法安慰及蘇醒延遲等，是導致術后血液循環系統紊亂或劇烈波動、支氣管痙攣、切口破裂、惡心嘔吐等常見并發癥的重要原因，可嚴重影響患兒生理、心理狀態，明顯延長住院時間，增加醫療成本及家庭負擔，甚至威脅患兒生命[1-2]。現階段，臨床對于EA的發病機制并未完全明確，相關學者推測與小兒年齡、手術類型、疼痛、麻醉藥物等多種因素有關[3-4]。同時，既往研究[5]表明，作為常用于小兒常用的全身麻醉藥物七氟烷可明顯增加小兒麻醉術后EA、譫妄幾率，影響術后精神狀態恢復。故如何有效地防治小兒EA為麻醉科醫師關注的重點之一。右美托咪啶作為一種新的α2腎上腺素能受體激動劑，兼具鎮靜、鎮痛效果，已被證實可降低小兒心臟、骨折等手術后EA發生率[6-7]。但其在眼科患兒全身麻醉中的應用尤其是對術后EA的防治作用尚需進一步明確。為此，本文擬前瞻性研究，分析七氟烷聯合右美托咪啶對眼科患兒全身麻醉EA的影響，以期為眼科手術患兒麻醉藥物選擇及臨床研究提供一定依據。

1對象和方法

1.1對象抽取2018-05/12期間我院84例擇期行眼科手術的患兒為研究對象，按手術順序給予編號，然后以隨機數字表法分為研究組和對照組，各42例。入選標準：(1)年齡2～14歲；(2)經資深眼科醫師進行眼部觀察、眼底檢查、裂隙燈檢查及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查后明確需手術治療；(3)具備相關手術指征；(4)患兒術前意識清楚、認知正常；(5)美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(6)手術依從性好，臨床各項資料詳實。排除標準：(1)明確合并有其他眼科病變，如不規則散光、角膜潰瘍等；(2)既往有眼病史或眼部手術史；(3)有手術禁忌證如淚囊炎、急性結膜炎、虹膜睫狀體炎等；(4)有心肺肝腎等系統疾病及中樞神經系統疾病；(5)術前長期服用鎮痛、鎮靜藥物；(6)對七氟烷、右美托咪啶有使用禁忌證及對其他相關藥物過敏或產生呼吸抑制。兩組患兒入院時男女比例、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)及診斷后擬實施的手術類型、手術時間等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與所有患兒家屬或法定監護人簽署知情同意書。

1.2方法所有患兒根據年齡要求術前常規禁飲禁食4～8h，入手術室后監護儀密切監測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)深度等指標，開放靜脈后給予長托寧0.015mg/kg，按丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼2～3μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈麻醉誘導，氣管插管成功后行機械通氣，吸入七氟烷維持麻醉，維持最低肺泡有效濃度為1.0，BIS 40～60。麻醉插管完成后，研究組患兒給予右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速(60mL/h)泵注，對照組患兒給予等容量生理鹽水。調節氣道壓力10～18cmH2O，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術結束前5min停止七氟烷吸入及其他給藥，手術結束后常規拮抗肌松并吸入純氧5L/min，待患兒自主呼吸與吞咽反射恢復，SpO2>95%后拔出氣管導管，送入麻醉后恢復室。

觀察指標：(1)獲取清醒時、拔管后1、5、10min的HR、MAP監測數據；(2)清醒時、拔管后10min抽取肘靜脈血4mL送檢，3000r/min室溫離心15min處理，分離血清，并以免疫比濁法測定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質醇(cortisol，Cor)等應激反應指標；(3)記錄麻醉恢復情況，包括自主呼吸恢復時間、清醒時間(從麻醉結束到呼喚名字能睜眼的時間)、拔管時間，并記錄拔管質量評分[8]，無咳嗽、輕度咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)、重度咳嗽(5～10次)、喉痙攣或咳嗽>10次, 分別記1、2、3、4、5分；(4)記錄EA發生情況，并記錄EA評分[9]，嗜睡、呼喚不醒為0分，清醒、安靜、合作為1分，哭鬧、需安撫為2分(輕度EA)，煩躁、哭鬧不能安撫、無需制動為3分(中度EA)，煩躁不安、定向力喪失、需按壓制動為4分(重度EA)；≥2分為EA陽性；(5)記錄并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患兒蘇醒期間HR、MAP比較兩組患兒蘇醒期間HR比較差異有統計學意義(F時間=7.898，P時間<0.01；F組間=11.304，P組間<0.01；F組間×時間=6.080，P組間×時間<0.01)。兩組患兒蘇醒期間MAP比較差異有統計學意義(F時間=4.539，P時間=0.004；F組間=6.098，P組間<0.01；F組間×時間=4.025，P組間×時間=0.007)。對照組患兒清醒時、拔管后1、5、10min的MAP均明顯波動，差異有統計學意義(P<0.05)，而研究組差異無統計學意義(P>0.05)，且研究組各時點HR、MAP均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表1 兩組患者入院時各項基線資料比較

組別例數性別(例)男女年齡( x±s,歲)BMI( x±s,kg/m2)手術類型(例)上瞼下垂矯正術斜視矯正術白內障手術倒睫矯正術手術時間( x±s,min)研究組4224188.11±2.0218.63±2.05121111845.56±9.17對照組4223198.43±1.9819.00±2.1814109947.07±10.02 χ2/t0.0480.7330.8010.4600.720P0.8260.4660.4250.9280.473

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

表2 兩組患兒蘇醒期間HR比較 次/min)

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

組別例數術前清醒時拔管后1min拔管后5min拔管后10min研究組4286.56±6.0185.53±5.8484.22±6.0483.77±6.19對照組4293.55±6.7991.56±6.8889.44±6.6986.70±5.72 t4.9964.3303.0342.561P<0.01<0.010.0030.012

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

組別例數NE(μg/L)術前清醒時拔管后10minCor(nmol/L)清醒時拔管后10min研究組42248.27±59.28249.33±57.46328.56±77.22326.26±69.37對照組42282.36±67.11280.46±65.04362.36±70.11377.46±75.04 t2.4672.3252.1003.247P0.0160.0230.0390.002

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

組別例數自主呼吸恢復時間(min)清醒時間(min)拔管時間(min)拔管質量評分(分)研究組425.29±1.065.54±1.496.13±1.422.02±0.53對照組425.25±1.295.47±1.686.96±1.632.84±0.60 t0.1550.2022.4882.148P0.8770.8400.0150.035

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

2.2兩組患兒應激反應指標水平比較兩組患兒清醒時、拔管后10min血清NE、Cor水平差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組清醒時、拔管后10min血清NE、Cor水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組患兒麻醉恢復情況比較兩組患兒自主呼吸恢復時間、清醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但與對照組相比，研究組患兒拔管時間短，拔管質量評分低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.4兩組患兒EA發生情況比較研究組患兒EA發生率僅12%，明顯低于對照組的31%，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組EA程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

2.5兩組患兒相關并發癥發生情況比較研究組患兒術后出現4例嗜睡、1例惡心嘔吐及1例呼吸抑制；對照組出現3例惡心嘔吐；兩組并發癥發生率為14%、7%，差異無統計學意義(經Fisher確切概率檢驗，P=0.483)。其中研究組嗜睡考慮為鎮靜過度，未給予特殊干預后緩解；惡心嘔吐經處理后緩解；呼吸抑制經輔助呼吸后恢復正常。

表6 兩組患兒EA發生情況比較

組別例數EA(例,%)EA程度(例)輕度中度重度研究組4213(31)652對照組425(12)410 χ2/Z4.5251.767P0.0330.184

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯合等容量生理鹽水。

3討論

小兒眼科手術精細，患兒常常配合度不佳，故一般情況下推薦采用全身麻醉。同時，眼科手術患兒由于年齡偏小，對疼痛反應強烈，適應環境尤其是病房環境的能力差，在診療、圍手術期易產生恐懼、緊張等應激情緒，如恐懼害怕、哭鬧不止、躁動不安等，可嚴重影響手術順利進行及術后恢復；加之受疼痛、麻醉及手術結束后蒙眼無法看到親屬，其應激反應強烈，拒絕配合后續診療的現象較普遍[10]。此外，尤其需注意的是，七氟醚作為小兒手術中常用的吸入性全身麻醉藥，相比于其他同類藥物具有麻醉誘導迅速、蘇醒快、對呼吸道刺激小、對循環系統抑制輕、兼具鎮痛與肌松效果、易被吸收和消除(溶解度低)等優點[11]。然而，此麻醉藥也存在明顯弊端，以EA較為常見[12]。既往研究顯示，EA在一定程度上消除了七氟烷全身麻醉蘇醒快的優勢[13]。因EA而發生的HR過快、MAP增高、強烈的肢體活動均可引發呼吸循環劇烈波動、無意識地拔除氣管導管等嚴重并發癥，故有必要采取措施進行預防。

臨床上已嘗試將七氟烷與不同種類的藥物聯用或復合來減少或控制術后EA，如咪達唑侖、可樂定、氯胺酮、阿片類、丙泊酚、右美托咪啶等藥物，均可不同程度地改善EA程度。尤其是右美托咪定屬于α2腎上腺受體激動劑，與上述其他藥物相比，具有高選擇性，可通過激活中樞神經突觸后的α2腎上腺素受體上G蛋白抑制其釋放NE，繼而抑制交感神經系統、降低血壓與HR及發揮鎮靜、鎮痛、催眠、抗焦慮等作用[14]。郝景宇[15]報道顯示對白內障合并高血壓手術患者在手術過程中靜脈輸注鹽酸右美托咪啶可有效控制圍手術期HR、舒張壓、收縮壓水平，降低鎮痛評分，由此認為右美托咪啶對于穩定血流動力學、改善鎮痛鎮靜效果有重要作用。任長和等[16]早期研究顯示右美托咪啶可減弱眼科手術患兒蘇醒期應激反應，穩定循環功能，提高拔管質量評分，降低EA發生率。本研究中，對照組患兒清醒時、拔管后1、5、10min的HR、MAP均明顯波動，而研究組無明顯波動，且各時點HR、MAP均明顯低于對照組，同時研究組患兒清醒時、拔管后10min血清NE、Cor水平均明顯低于對照組，EA發生率明顯低于對照組的31%，表明七氟烷聯合右美托咪啶可有效穩定眼科患兒全身麻醉蘇醒期血流動力學，減輕應激反應，從而有效降低EA發生率。與上述報道觀點具有一致性。

既往研究證實，良好的全身麻醉蘇醒過程可明減輕眼科全身麻醉患兒圍術期應激反應、心理創傷，對減少滯留手術間時間、其他意外事件發生率及節約醫療資源有積極作用[17]。本研究中，兩組患兒自主呼吸恢復時間、清醒時間無明顯差異，但與對照組相比，研究組患兒拔管時間明顯短，拔管質量評分明顯低，提示聯用右美托咪啶在降低EA發生率的同時不影響麻醉恢復質量，并可縮短拔管時間及提高拔管質量。與倪如飛等[18]觀點相符，而陳躍波等[19]研究發現氣管插管后以0.2μg/(kg·h)靜脈注射右美托咪啶能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術小兒EA發生率，但可導致蘇醒時間、拔管時間延長，可能與小兒手術類型、樣本量及右美托咪啶注射劑量不同有關。事實上，右美托咪啶具有劑量依賴性，本研究給予右美托咪啶劑量為0.5μg/kg靜脈恒速(60mL/h)泵注，主要參考黃貴金等[20]研究確定的右美托咪啶預防七氟醚吸入麻醉患兒EA的適宜劑量，本研究結果顯示此劑量可預防EA，安全性較高，兩組EA程度無差異可能由患兒意識恢復差異及EA例數有限所致。此外，研究組出現4例嗜睡，考慮為過度鎮靜所致，應引起臨床關注，同時也提示適合眼科患兒全身麻醉的右美托咪啶劑量還需進一步研究明確。