低濃度阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡治療青少年中低度近視的療效

牛玉玲，葉茹珊，鄧鋌明，金 玲，牛靜宜

0引言

近年來，我國青少年近視發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡明顯提前，統(tǒng)計報道，國內(nèi)15歲以內(nèi)青少年近視患病率超過70%[1]。角膜塑形鏡是臨床公認干預近視的有效方案，適合夜間睡眠配戴，可重塑角膜形態(tài)，降低近視屈光度，具備良好的視覺效果[2-5]。阿托品為毒蕈堿型受體拮抗劑，早期多用于散瞳、調(diào)節(jié)痙攣等方面[6-7]。但國內(nèi)對低濃度阿托品與角膜塑形鏡聯(lián)用對中低度近視控制的效果尚鮮有報道。因此，為分析角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品對青少年中低度近視的控制效果，現(xiàn)對我科收治的中低度近視青少年患者76例152眼展開了研究分析，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/06我科收治的中低度近視青少年患者76例152眼。納入標準：年齡8～18歲；屈光度-0.50～-2.00D；雙眼屈光差<1.50D，雙眼散光<-1.00D，均為順規(guī)散光；散瞳驗光等效球鏡度數(shù)-0.50～-2.00D；雙眼最佳矯正視力≥1.0；眼前節(jié)、眼底檢查正常；無角膜塑形鏡配戴禁忌證；無近期眼部治療史(單光框架眼鏡除外)；無角膜接觸鏡配戴史；可規(guī)律配戴角膜塑形鏡>1a；患者及家屬均知情且自愿簽署研究同意書；獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標準：合并角膜炎、干眼癥等其他眼科疾病者；既往有眼部手術(shù)史者；有角膜塑形鏡配戴禁忌證者；合并全身性疾病者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并嚴重精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；依從性差，無法按時復查者。按自愿原則將患者分為角膜塑形鏡組36例72眼與角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組40例80眼(聯(lián)合組)。角膜塑形鏡組中男21例，女15例；平均年齡13.61±2.41歲；平均屈光度-1.38±0.23D；平均眼軸長度23.61±3.42mm。聯(lián)合組中男23例，女17例；平均年齡13.73±2.52歲；平均屈光度-1.40±0.25D；平均眼軸長度23.58±3.39mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者戴鏡前均進行裸眼視力、全自動主客觀驗光、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、眼底鏡、淚液分泌試驗、眼軸及眼壓測量、角膜地形圖等常規(guī)檢查，排除角膜塑形鏡配帶禁忌證。兩組患者均根據(jù)患者角膜屈光、偏心率、中心曲率半徑選擇合適鏡片試戴，角膜塑形鏡直徑10.0～11.0mm，光學區(qū)直徑6.0mm，厚度0.22mm，采用反幾何五弧設計，均在裂隙燈下行熒光素染色，進行靜態(tài)評估，更改鏡片參數(shù)，調(diào)適好后驗光，要求角膜塑形鏡光學區(qū)覆蓋瞳孔區(qū)，活動度為1.0～2.0mm，熒光素染色四弧分區(qū)分界清晰，晨起摘鏡角膜地形圖檢查示塑形位置好，角膜光滑，裸眼視力≥0.8，且無明顯不適感、異物感。并要求配戴者每晚堅持配戴8～10h。聯(lián)合組加用0.1g/L阿托品滴眼液點眼，每晚睡前應用，1次/d。兩組均于戴鏡每3mo復診以下項目：采用國際標準視力表監(jiān)測裸眼視力(LogMAR視力)；采用自動驗光儀檢查屈光度， IOL Master儀測定眼軸長度，非接觸式眼壓計測定眼壓變化，眼表干涉儀測定淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)，OQAS-Ⅱ系統(tǒng)監(jiān)測淚膜動態(tài)，獲取客觀散射指數(shù)(object scattering index，OSI)均值，監(jiān)測患者淚膜破裂時間(tear film break-up time，BUT),角膜地圖儀測定角膜曲率[8]，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測定角膜厚度及前房深度[9]。上述各指標均重復測定3次取均值。記錄戴鏡前、戴滿1a后停戴30d兩組上述指標的差異。觀察統(tǒng)計兩組患者治療期間結(jié)膜炎、角膜感染、視覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組720.86±0.130.21±0.110.65±0.02角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組800.87±0.100.17±0.090.70±0.01t0.3771.74113.993P0.7060.085<0.01

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組72-1.38±0.23-1.59±0.460.21±0.23角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組80-1.40±0.25-1.50±0.430.10±0.18 t0.3610.8812.333P0.7180.3800.022

2結(jié)果

2.1兩組患者戴鏡前后裸眼視力比較戴鏡前、戴鏡1a兩組裸眼視力比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a裸眼視力變化幅度高于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者戴鏡前后屈光度變化比較戴鏡前、戴鏡1a兩組患者屈光度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a屈光度差值低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者戴鏡前后眼軸長度比較戴鏡前、戴鏡1a兩組患者眼軸長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a眼軸長度差值低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組7223.61±3.4223.22±3.510.39±0.09角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8023.58±3.3923.48±3.420.10±0.03 t0.0380.32619.238P0.9690.744<0.01

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組7217.72±3.2717.83±3.370.11±0.10角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8017.71±3.3117.81±3.390.10±0.08 t0.0130.0250.483P0.9890.9790.630

組別眼數(shù)LLT(nm)戴鏡前戴鏡1aOSI戴鏡前戴鏡1aBUT(s)戴鏡前戴鏡1a角膜塑形鏡組7264.11±8.2356.31±4.970.69±0.211.98±0.2610.23±3.315.23±1.66角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8064.06±7.5262.23±5.250.68±0.221.26±0.3410.21±3.246.17±2.15 t0.0275.0330.20210.2820.0262.115P0.978<0.010.840<0.010.9780.037

組別眼數(shù)角膜曲率(D)戴鏡前戴鏡1a角膜厚度(μm)戴鏡前戴鏡1a前房深度(mm)戴鏡前戴鏡1a角膜塑形鏡組7241.63±1.7339.66±0.41563.41±35.52557.25±10.143.64±0.333.61±0.05角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8041.65±1.7139.21±0.35565.65±36.23546.88±12.023.65±0.353.56±0.06 t0.0505.1170.2714.0770.1273.960P0.959<0.010.786<0.010.898<0.01

表7 兩組患者眼部相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.4兩組患者戴鏡前后眼壓變化比較兩組患者戴鏡前、戴鏡1a眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組患者戴鏡前后淚膜功能各指標比較戴鏡前，兩組LLT、OSI、BUT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，戴鏡1a，聯(lián)合組LLT、BUT高于角膜塑形鏡組，OSI低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者戴鏡前后角膜各參數(shù)比較戴鏡前，兩組角膜曲率、角膜厚度、前房深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，戴鏡1a，聯(lián)合組角膜曲率、角膜厚度、前房深度變化幅度均低于角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表6。

2.7兩組患者戴鏡并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥均以結(jié)膜炎為主，程度較輕，角膜塑形鏡組中5眼結(jié)膜炎中并發(fā)角膜感染1眼，其中1眼結(jié)膜炎1a內(nèi)反復發(fā)作3次，聯(lián)合組1眼1a內(nèi)發(fā)作結(jié)膜炎2次，主要與初期配鏡不熟練引起或戴鏡時手指劃傷等有關，其余各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

3討論

近視是全球范圍最常見屈光問題，同時也是造成視覺障礙的主要眼病[10]。目前尚未完全明確近視的發(fā)生機制，多認為與遺傳、行為及視覺環(huán)境等因素有關[11-12]。而行為、調(diào)節(jié)因素則為處于成長發(fā)育階段青少年近視發(fā)生的主要原因。經(jīng)典調(diào)節(jié)理論表示，近距離閱讀使用調(diào)節(jié)、長期調(diào)節(jié)可引起調(diào)節(jié)痙攣，導致眼軸長度增加，引起近視發(fā)生，且隨學習及閱讀時間延長，近視程度進展[13-14]。同時近視可引起視疲勞、遠視力降低，對青少年學習及日常生活產(chǎn)生影響。對青少年近視尚無確切治愈手段，一般輕中度近視可通過各類方式矯正，以普通框架眼鏡矯正多見，其通過光學矯正近視屈光狀態(tài)提高其遠視力，屬人工性正視眼，無明顯治療及預防作用[15]。近年來發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡可通過調(diào)節(jié)眼瞼壓力及淚液虹吸作用，調(diào)節(jié)角膜上皮細胞分布，改善屈光度，控制眼軸長度，延緩近視進展[16]。角膜塑形鏡系基于反幾何原理設計的高透氧性硬性鏡片，主要通過機械壓迫、眼瞼按摩、淚液液壓等機制改善角膜形態(tài)，降低近視程度。Sunee等[17]對高度近視患者采用夜戴型角膜塑形鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較普通框架眼鏡其可明顯改善高度近視患者屈光度，抑制眼軸增長。研究發(fā)現(xiàn)，配戴普通框架眼鏡后視網(wǎng)膜中心凹成像于視網(wǎng)膜上，而視網(wǎng)膜周邊成像于視網(wǎng)膜后可引起遠視性離焦，導致眼軸長度增加[18]。相對而言，配戴角膜塑形鏡后，角膜中央平坦化，中周部陡峭形態(tài)改變，可降低視網(wǎng)膜遠視性離焦程度，控制眼軸增長。Polling等[19]進行隨訪發(fā)現(xiàn)，高度近視患者配戴角膜塑形鏡1～2a后眼軸長度增長減緩。但對其在中低度青少年近視中的應用效果尚未明確。本研究中所有患者均采用角膜塑形鏡治療，裸眼視力均得到一定程度的改善，且其眼軸長度、屈光度控制明顯優(yōu)于劉明珠等[20]報道的常規(guī)框架眼鏡各參數(shù)，肯定了角膜塑形鏡對中低度青少年近視的調(diào)節(jié)作用。但近期有學者提出，阿托品配合角膜塑形鏡聯(lián)合應用可能存在協(xié)同效應，可進一步改善患者視力[21]。

阿托品屬非選擇性M受體拮抗劑，為用于近視眼預防的常用藥物，長期應用阿托品控制近視進展已成為臨床共識。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，阿托品每年可延緩近視進展0.55D[22]。隊列研究顯示，兒童每日規(guī)律使用阿托品點眼可延緩屈光度增加[23]。Loh等[24]對近視動物模型采用阿托品治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托品治療期間，鞏膜形態(tài)產(chǎn)生明顯改變，神經(jīng)纖維層增厚，軟骨層變薄，促使屈光不正趨向正視化發(fā)展，因此認為阿托品主要通過作用于鞏膜纖維層發(fā)揮近視控制作用。但賀美男等[25]指出，長期應用高濃度阿托品可能增加過敏性結(jié)膜炎、畏光、瞳孔擴大發(fā)生風險。本研究中所有對象均為中低度青少年近視患者，聯(lián)合組應用角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品治療，角膜塑形鏡組單用角膜塑形鏡治療，兩組均持續(xù)規(guī)律配戴角膜塑形鏡1a，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者裸眼視力、屈光度及眼軸長度控制方面略優(yōu)于單用角膜塑形鏡，與Cheng等[26]提出結(jié)論相符，同時與任秋錦等[27]研究報道的單用低濃度阿托品對眼軸長度影響相似，略低于單用低濃度阿托品，考慮一方面配戴角膜塑形鏡后角膜中央趨向平坦化，中周部視網(wǎng)膜遠視離焦減少，可延緩眼軸增多，另一方面，低濃度阿托品可通過作用于視網(wǎng)膜外組織M受體或非膽堿能系統(tǒng)有效控制剝奪性眼軸增加。有學者表示，長期配戴角膜塑形鏡對角膜知覺可能產(chǎn)生一定的負面影響，導致淚膜穩(wěn)定性降低[28]。Qian等[29]指出，角膜形態(tài)變化可能引起淚液流動渠道改變，影響淚液穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者戴鏡1a后角膜曲率、角膜厚度、前房深度均有一定的降低，聯(lián)合組降低幅度較角膜塑形鏡組低，提示加用阿托品點眼后近視患者角膜形態(tài)改變幅度低于角膜塑形鏡組，分析主要配戴角膜塑形鏡通過機械作用可將角膜接觸鏡與角膜緊密貼合，改變角膜曲率；鏡片物理機械壓力導致角膜表面組織重新分布、層次排列緊密，易引起角膜厚度變薄，導致前房變淺；長期配戴可能造成角膜持續(xù)缺氧，引起上皮細胞無氧代謝反應，導致眼球滲透壓上升，易引起角膜水腫；而加用低濃度阿托品可減少配戴角膜塑形鏡對角膜上皮的機械刺激，減少機械應力對角膜表面組織的影響，減少角膜上皮脫落，加速角膜上皮細胞修復，避免滲透壓上升，減輕角膜水腫，減少角膜厚度及前房深度丟失。同時聯(lián)合組淚膜功能相關指標LLT、BUT高于角膜塑形鏡組，OSI低于角膜塑形鏡組，其中BUT為評估淚膜功能的主要參數(shù)，BUT減少提示淚膜穩(wěn)定性降低；淚液外層LLT則為維持淚液穩(wěn)定性的重要參數(shù)，配戴角膜塑形鏡后LLT變薄，液體層蒸發(fā)過快，同樣對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；OSI則為間接反映淚膜質(zhì)量參數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)，加用阿托品點眼后近視患者淚膜功能及淚膜質(zhì)量降低情況較角膜塑形鏡組少，考慮到可能與加用低濃度阿托品可阻斷膽堿能節(jié)后纖維支配效應器，解除瞳孔括約肌、睫狀肌痙攣，影響細胞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進而維持角膜上皮細胞完整性，提高淚膜的穩(wěn)定性，減少配戴角膜塑形鏡所引起的角膜不適感，進而提高患者視覺功能。此外，進行并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥相近，眼壓變化無明顯差別，但加用阿托品的聯(lián)合組畏光不適發(fā)生率略高于角膜塑形鏡組，考慮主要與阿托品作用于瞳孔括約肌M受體，阻斷膽堿能神經(jīng)對睫狀肌的作用，可能導致括約肌麻痹，造成瞳孔散大、畏光，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義，主要與低濃度阿托品應用對眼部刺激較小有關，通常不會引起患者較大不適感；而配戴角膜塑形鏡出現(xiàn)畏光不適則可能與配戴角膜塑形鏡下淚液循環(huán)差，角膜呈缺氧水腫，或摘鏡方式不當，超時配戴等導致角膜上皮損傷，進而引起畏光不適癥狀有關。

綜上所述，角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品可提高青少年中低度近視控制效果，控制屈光度上升及眼軸長度增長，提高裸眼視力，減少配戴角膜塑形鏡對角膜形態(tài)及淚膜功能的影響，且安全性肯定。但本研究納入樣本數(shù)量少，觀察時間短，可能是引起兩組并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計學檢驗無差異的原因，后續(xù)需進一步擴充樣本量，進一步明確加用低濃度阿托品對中低度近視青少年并發(fā)癥的影響。