P50型EX-PRESS引流釘結合生物羊膜植入術治療POAG的療效

凌 博，陳俊杰，陳水生

0引言

原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)作為眼科常見青光眼類型，其發病率占全部青光眼50%～70%，盡早診治對恢復患者視力極為重要。臨床研究表明[1]，EX-PRESS引流釘植入術是治療POAG及其他類型青光眼的重要手段，療效較好，但仍具有一定缺陷。生物羊膜植入術因具有組織相容性佳、抗原性及排斥反應低、抗炎及抑制創面瘢痕增生作用而廣泛應用于眼科疾病中[2]。目前國內關于P50型EX-PRESS引流釘與生物羊膜植入術聯合應用的報道較少，為探討兩者在POAG中的應用效果，本研究納入48例患者進行對比分析，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2013-03/2019-01收治的POAG患者96例96眼為研究對象。納入標準：(1)符合POAG診斷標準[3]；(2)既往無眼科手術史；(3)未合并視神經病變、視網膜缺血性疾病、眼部炎癥等其他眼部疾病；(4)經藥物治療后眼壓無法控制者；(5)依從性良好，且能完成隨訪；(6)患者及家屬知情同意；(7)單側病變；(8)研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并精神疾病及全身免疫系統疾病；(2)繼發性、激素性青光眼患者；(3)伴眼部外傷史；(4)合并糖尿病、白血病、動脈粥樣硬化及多發性硬化病患者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)合并其他眼病者。以隨機數字表法對患者予以分組，觀察組48例，男30例，女18例；患側：左側28例，右側20例；年齡21～64(平均42.51±4.61)歲。對照組48例，男34例，女14例；患側：左側24例，右側24例；年齡20～66(平均42.61±4.66)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組：行EX-PRESS引流釘植入術，患者取仰臥位，常規患眼消毒，鋪無菌巾，采用開瞼器開瞼，選擇利多卡因和布比卡因對患眼實施球結膜下浸潤麻醉。制作結膜瓣方法：以穹窿為基底，在12∶00位沿角鞏膜緣剪開球結膜，分離球筋膜使鞏膜面得以顯露，有效止血。制作鞏膜瓣方法：以角膜緣為基底，在12∶00位做大小為4mm×3mm，1/2厚度鞏膜。翻轉鞏膜瓣，在0.2～0.4mg/mL絲裂霉素溶液中將小棉片浸濕后放置在鞏膜瓣下的基床上與結膜瓣下，使結膜瓣和鞏膜瓣完全覆蓋，放置3min后取出，用生理鹽水沖洗術區。實施前房穿刺，穿刺后注入0.1mL黏彈劑，加深前房，并于鞏膜床中央作一切口，明確植入位置，并在與鞏膜平行位置實施穿刺。使用引流器經切口放置P50型EX-PRESS引流釘，按下扳機按鈕，放置EX-PRESS引流釘，并用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，共縫合4針，其中2針為可調整線，同時關閉球結膜切口。

觀察組：行EX-PRESS引流釘植入術結合生物羊膜植入術，EX-PRESS引流釘植入術與對照組相同，固定引流釘后將規格10mm×10mm生物羊膜制成卷筒管狀，并使用鞏膜恢復器將羊膜卷放置在鞏膜與Tenon囊間至赤道部，縫合后固定在鞏膜瓣下方。

表1 兩組功能性濾過泡占比情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎上結合生物羊膜植入術治療。

兩組術閉均在結膜囊涂抹氧氟沙星和妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼。

1.2.2觀察指標(1)濾過泡情況：參照Kronfeld濾過泡形態及功能分型評估，Ⅰ型：囊泡呈微囊狀，泡壁較薄，且無血管；Ⅱ型：呈扁平彌散性，泡壁較厚；Ⅲ型：呈缺如型，濾過泡消失或球結膜輕微隆起，并伴有充血，球結膜下組織在鞏膜層出現瘢痕化增生，濾過泡表面可見較多血管分布；Ⅳ型：呈包裹囊泡型，見圓頂狀局限性突起及多囊狀增生[4]。功能性濾過泡：Ⅰ、Ⅱ型。(2)眼壓和RNFLT：于術前、術后3mo采用非接觸眼壓計測量眼壓，當患者眼壓超60mmHg則用回彈式眼壓計測量；于術前、術后7d，1、3mo采用Stratus OCT-3型掃描儀測定RNFLT。(3)并發癥：記錄并發癥情況。(4)手術結果：參考相關標準[5]判斷手術結果，成功：經治療，術后末次隨訪在不使用降眼壓藥物情況下，患者眼壓較術前下降20%或眼壓為6～21mmHg；條件成功：經治療，術后末次隨訪在使用降眼壓藥物情況下，患者眼壓較術前下降20%或眼壓為6～21mmHg；手術失敗：多種降眼壓藥物聯合使用后眼壓>21mmHg，患者需再次手術。手術成功率計算公式：(手術成功+條件成功)/總患眼數×100%。

2結果

2.1兩組濾過泡情況對比功能性濾過泡占比觀察組為88%，與對照組62%對比，差異有統計學意義(χ2=8.000，P<0.05)，見表1，圖1、2。

2.2兩組眼壓和RNFLT對比兩組不同時間點眼壓比較差異具有統計學意義(F組別=25.062，P組別<0.01)，具有時間效應(F時間=39.573，P時間<0.01)；兩組不同時間點RNFLT比較差異具有統計學意義(F組別=47.192，P組別<0.01)，具有時間效應(F時間=65.304，P時間<0.01)；兩組患者術前眼壓、RNFLT相比差異均無統計學意義(P>0.05)。與手術前相比，術后7d，1、3mo兩組患者眼壓顯著降低，差異均有統計學意義(觀察組：t=11.730、15.915、18.750，均P<0.01；對照組：t=6.028、9.114、11.302，均P<0.01)；與手術前相比，術后7d，1、3mo兩組患者RNFLT顯著降低，差異均有統計學意義(觀察組：t=9.005、11.261、15.327，均P<0.01；對照組：t=4.219、6.874、9.667，均P<0.01)；且與對照組患者相比，觀察組患者術后7d，1、3mo眼壓、RNFLT數值顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別眼數眼壓(mmHg)術前術后7d術后1mo術后3moRNFLT(μm)術前術后7d術后1mo術后3mo觀察組4831.18±12.4323.78±9.6816.33±5.7810.29±2.6165.81±11.8660.39±7.2455.27±7.6950.81±6.72對照組4831.27±12.4927.42±6.9721.27±8.2915.37±3.7365.89±11.9363.47±7.5358.37±7.2554.97±7.18 t0.0352.1143.3877.7310.0332.0432.0322.931P0.9720.0370.001<0.010.9740.0440.0450.004

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎上結合生物羊膜植入術治療。

表3 兩組并發癥發生情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎上結合生物羊膜植入術治療。

表4 兩組手術成功情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎上結合生物羊膜植入術治療。

2.3兩組并發癥對比觀察組與對照組并發癥發生率分別為12%、25%，差異無統計學意義(χ2=2.462，P=0.117)，見表3。

2.4手術成功率對比手術成功率觀察組為96%，與對照組75%對比，差異有統計學意義(χ2=8.362，P=0.004)，見表4。

3討論

青光眼是臨床常見致盲性眼病，其發生率高，POAG指病理性高眼壓引起的視野缺損及特征性視盤損傷，且眼壓上升時前房角呈開放性的眼部疾病，治療POAG的關鍵在于降低眼壓。我國原發性青光眼診斷和治療專家共識指出，可通過藥物治療、激光、濾過性手術降低POAG患者眼壓[6]。藥物和激光治療在疾病早期有效，但在中晚期患者中降眼壓效果有限，濾過性手術成為目前治療POAG的重要手段。

EX-PRESS引流釘植入術通過建立外引流通道，將房水引流到結膜下，從而降低眼壓。引流釘由316VML不銹鋼材料制成，具有較好生物相容性，濾過道瘢痕發生率低。引流釘內含引流調節裝置，能夠較好控制房水流量，加之引流釘上存在防脫倒刺和錐形穿刺端，可防止引流釘脫出，降低穿刺難度，固定牢靠，從而減少人為因素所致的手術失敗。李琴等[7]對行EX-PRESS引流釘植入術的23例29眼POAG患者進行回顧性分析，結果提示，患者術后1wk眼壓較術前明顯降低，且濾過泡形成良好，手術安全有效，并發癥少。EX-PRESS引流釘常用型號包括P50型和P200型，兩種引流釘均含主/副引流孔，由于二者引流孔內徑不同(分別為50、200μm)，因此對房水引流程度不同。韓光杰等[8]研究指出，P200型引流率較P50型高5～6倍，P50型引流阻力較P200型高6～7倍，該研究認為由于兩者引流率和引流阻力不同，因此手術效果及術后并發癥不同。伍志琴等[9]研究指出，P50型引流孔內徑更小，術后低眼壓和早期淺前房發生率相對較低。為此，本研究選用P50型EX-PRESS引流釘。

圖1典型的對照組術后3mo的Ⅱ型濾過泡。

圖2典型的觀察組術后3mo的Ⅱ型濾過泡。

濾過性手術中，濾過泡形態及其功能與手術成敗相關，濾過通道阻塞，纖維細胞過度增生形成的濾過泡瘢痕是導致手術失敗的主要原因[10]。近幾年，在青光眼濾過性手術中使用絲裂霉素或5-氟尿嘧啶等抗代謝藥物，可一定程度防止瘢痕形成，提高手術成功率，但藥物存在一定副作用，易引起角膜損傷、濾過泡漏、睫狀體水腫等并發癥，效果欠佳。為防止濾過泡瘢痕形成，聯合生物羊膜植入成為眼科研究熱點。徐德華等[11]對行非穿透性小梁手術(NPTS)治療的84例POAG患者進行研究，研究分別對比3種植入材料，為透明質酸膠(SKGE)、羊膜、自體鞏膜，結果提示，3種植入材料在眼壓、視力、濾過泡形成方面效果相當，但羊膜取材方便，經濟，更具有應用前景。本研究結果提示，觀察組功能性濾過泡占比顯著高于對照組，這充分提示了P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術可明顯提高功能性濾過泡占比，原因可能與生物羊膜的抑制纖維組織增生和新生血管形成作用有關。詳細而言，生物羊膜有促進上皮細胞生長，延長上皮壽命，重建基底膜的作用，由于生物羊膜存在膠原纖維、層粘連蛋白、纖維結合蛋白等蛋白成分，同時含有高濃度堿性成纖維細胞生長因子，因此能夠促進上皮分化、增生。邱紅等報道證實，將生物羊膜應用在青光眼濾過術中，具有較好的作用，且安全性較好[12-13]。而劉雅宏等[14]研究指出，生物羊膜還具有抗炎及抑制纖維組織增生作用，可抑制新生血管形成，將其植入鞏膜瓣下，可防止深淺兩層鞏膜瓣粘連，防止新生血管形成及纖維組織增生，通過抑制術區組織愈合，有利于建立功能性濾過泡，維持濾過道通暢，且無副作用，安全性較高。事實上，羊膜移植形成的抗纖維化效果主要是經由轉移生長因子β1和膠原質Ⅲ，以及纖維結合素等物質產生抑制而達到作用的，同時，羊膜還能以生物屏障的作用有效防止術后粘連，最終發揮抗纖維化的效果。

病理性眼壓上升是造成青光眼視神經損傷的獨立危險因素，眼壓監測可用于確定治療方案，評估臨床療效[15]。視野是POAG最常見視功能檢查方法，特征性視野缺損是診斷POAG的重要依據，眼壓與視野缺損存在密切關聯，術后維持眼壓穩定對緩解視野缺損具有重要意義[16]。李長英等[17]研究指出，RNFLT是客觀、敏感評估青光眼損害程度的指標，可反映患者視網膜神經節細胞丟失和視神經損害程度。本研究結果提示，觀察組術后7d，1、3mo的眼壓及RNFLT較同期對照組顯著下降，提示P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術可有效降低眼壓，降低RNFLT，減輕視神經損害程度。分析原因，主要可能與生物羊膜的抗炎、抗瘢痕化、鞏膜瓣間占位效應等作用有關。淺前房、虹膜后粘連、前房出血、角膜水腫是青光眼術后常見并發癥，無論采用何種手術均無法完全避免并發癥發生。此外，孫榮等也有類似的結論能夠證實[18-19]。但兩組并發癥發生率較低，且無明顯差異，提示P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術治療POAG安全可靠。對比兩組手術成功率，觀察組顯著高于對照組，其研究結果與劉素芝等[20]研究相符，提示P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術可有效提高手術效果。分析原因，主要是由于P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術在應用時患者的前房穩定，且術后引流較為均衡，并可通過植入物使房水自前房引流至鞏膜亦或是結膜間隙，能夠更好地降低眼壓，加之生物羊膜能夠抑制纖維組織增生和新生血管形成，更好地降低了RNFLT，最終不僅提升了治療效果，而且具有較高的安全性。

綜上所述，POAG患者接受P50型EX-PRESS引流釘聯合生物羊膜植入術治療，療效顯著，可明顯控制眼壓，降低RNFLT，建立功能性濾過泡，提高手術成功率，安全可靠，具有較高臨床價值。