PDCA循環法應用前后腫瘤科病案缺陷狀況對比分析

海南省人民醫院病案統計室(570311)

韓麗珍△

【提 要】 目的 探討PDCA循環法在腫瘤科缺陷病案管理中的應用及其效果。方法 回顧性調查海南省某醫院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷情況，找出問題與原因，采用PDCA循環法對2018年4-5月該科室出院病案質量進行管理，比較管理前后病案缺陷狀況。結果 PDCA循環法實施前出院病案共計868份，其中缺陷病案49份，缺陷率為5.65%，實施后出院病案共計1002份，其中缺陷病案33份，缺陷率為3.29%，明顯下降(P<0.05)。在所有缺陷項目中，病案首頁缺陷率降低了1.43%，改善最為明顯(P<0.05)。結論 PDCA循環法有效改善了病案質量，提高了病案統計室工作效率與管理水平，值得進一步推廣應用。

病案回收至病案統計室后，首先進入整理、裝訂這一形式審查環節，以便初步審核病案項目與信息是否完整、準確，若有錯誤或遺漏，需進行缺陷登記，并通知醫務人員，修改后方可歸檔入庫。筆者在整理裝訂腫瘤科病案時發現該科室缺陷項目較多，影響了病案歸檔與利用的及時性。因此，本文回顧性調查了海南省某醫院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷情況，找出問題與原因，并采用PDCA法對2018年4-5月該科室出院病案質量進行循環管理，比較管理前后病案缺陷率，從而為提高病案質量與工作效率提供依據。

資料來源與方法

1． 資料來源

資料來源于海南省某醫院信息系統，首先檢索2018年2-3月腫瘤科出院病案及缺陷資料。待實施PDCA循環法管理后，再次檢索2018年5月腫瘤科出院病案及缺陷資料。

2.統計分析方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用率或構成比進行統計描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗進行統計推斷。檢驗水準設為α=0.05。

3.PDCA循環管理法

PDCA循環也稱戴明環，是運用于全面質量管理的標準化、科學化循環體系，該體系按照計劃(Plan)-執行(Do)-檢查(Check)-處理(Action)的順序循環進行質量管理[1]。

(1)計劃階段(Plan)

①發現問題 筆者在整理裝訂腫瘤科病案過程中發現其存在較多缺陷，如病案首頁信息不完整或不正確、病程記錄缺少醫師簽名、缺少檢查單等。為了摸清問題的具體情況，本文回顧性調取了2018年3月腫瘤科出院病案及缺陷資料，數據顯示，該科出院病案共計868份，其中缺陷病案49份，缺陷率為5.65%。首頁項目缺陷份數所占構成比最高，其次為出院記錄，病程記錄位居第三，詳見表1。可見從腫瘤科回收的病案存在較多缺陷，這不僅降低了病案質量，還影響了病案的及時歸檔與利用。

表1 海南省某醫院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷詳情

②找出原因 鑒于病案缺陷率較高這一狀況，病案統計室成立了質量持續改進小組，及時與科室主任、醫生、護士進行溝通，召開討論會，并采用頭腦風暴法分析原因，將找到的原因進行歸類、整理，最后繪制成魚骨刺圖展示出來[2-3]，見圖1。

圖1 腫瘤科病案缺陷原因分析

③制定計劃 基于表1中的缺陷項目與圖1中的缺陷原因情況，從人員、環境、管理及軟硬件四個方面著手，對2018年4-5月腫瘤科回收病案進行循環管理，以期能夠降低病案缺陷率。

(2)執行階段(Do)

通過查閱相關資料，與科室主任、醫生、護士共同商討，并結合醫院實際情況，最終確定腫瘤科回收病案缺陷率目標值為3.5%，并制定了詳細的執行方案，見表2。在本階段，所有人員嚴格按照該方案進行操作。

表2 腫瘤科病案缺陷解決方案

(3)檢查階段(Check)

①科室主任、科室質控員、護士長每周自查病歷書寫質量。②病案統計室的質量持續改進小組成員不定期到腫瘤科檢查方案落實情況，并及時記錄存在問題。③計算病案缺陷率，檢驗是否達到目標值。

(4)處理階段(Action)

根據解決方案的實施情況與檢查結果，一方面總結經驗教訓，另一方面則針對發現的問題，進一步討論交流，及時與腫瘤科醫護人員溝通協調，改進、完善解決方案與措施，進入下一個PDCA循環管理，以期解決遺留的問題，持續降低回收病案缺陷率。如：檢查時發現超聲報告單存在缺漏，經調查原因有二：一是由于超聲報告未及時送達腫瘤科，二是由于腫瘤科醫生忘記將其放入病歷中。針對上述現象，制定新的計劃與措施：由專人負責與超聲科充分接洽的同時，每日提醒醫生領取報告單并及時歸入病歷。再通過定期監督檢查減少此類事件發生。

結 果

應用PDCA循環法管理后，腫瘤科病案缺陷詳情見表3，各缺陷項目構成比有所改變，其中首頁項目缺陷位居第一，其次為檢查單，第三為病程記錄。

2018年4-5月由腫瘤科回收至病案統計室的病案總份數為1002份，其中缺陷份數為33份，缺陷率為3.29%，比PDCA循環法實施前明顯降低(χ2=6.135，P=0.013)，并且低于PDCA循環管理中制定的目標值3.5%，達到要求，詳見表4。

表3 海南省某醫院2018年4-5月腫瘤科病案缺陷詳情

表4 腫瘤科PDCA循環法管理前后病案缺陷情況比較

在所有缺陷項目中，病案首頁缺陷率降低了1.43%，改善最為明顯(χ2=5.538，P=0.019)，詳見表5。

表5 腫瘤科PDCA循環法管理前后病案首頁缺陷情況比較

討 論

1.病案形式審核環節重要性 病案是重要的醫療文件，包含了患者在醫院接受的檢查、診斷、治療以及護理等所有醫療活動的詳細記錄，是醫療、教學、科研、預防、學術交流及疾病研究的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料，同時，病案也是醫療事故、醫療糾紛的重要法律證據[4]，是醫院等級評審的資料來源。因此，保證病案的高質量、完整性以及隨時可用性顯得十分重要。各臨床科室病案回收至病案統計室后，首先進入整理、裝訂的形式審核環節，這是保障病案質量的第一道屏障。只有通過了這第一道關卡，病案才能順利地進入歸檔上架的后續環節，進而被有效利用。盡管病案的終末質控同樣能在保證病案質量上做出貢獻，但由于人、財、物、時間等的限制，只能以隨機抽樣的方式審核部分病案，并不能全面覆蓋，因此，必須對覆蓋面為100%的形式審核格外重視，嚴加把關，力求在這一階段不斷改進病案質量。

2.PDCA循環法的應用及效果 質量管理的方法有很多，PDCA循環法便是其中一種，該方法是美國質量管理專家休哈特博士根據信息反饋原理首先提出的，并由戴明采納、宣傳、普及，包括P(計劃)、D(執行)、C(檢查)、A(處理)四個循環往復的階段[5]，是一個全面質量管理可遵循的科學程序。

PDCA循環法具有持續性、系統性、科學性和先進性，目前已廣泛應用于企業管理、服務業、文化教育等多個領域，近年來已應用于醫療行業，如《三級綜合醫院評審標準》中評分說明的制訂便遵循了PDCA循環原理。本文則是采用PDCA循環法對腫瘤科的缺陷病案進行管理，著重在形式審核環節持續改進病案質量。在本次質量管理活動中，就是按照PDCA的程序，首先發現整理、裝訂過程中腫瘤科病案缺陷率較高：2018年2-3月為5.65%，其中首頁項目缺陷份數構成比最高。其次采用頭腦風暴法分析原因，繪制魚骨刺將各大原因歸類整理，鎖定人員、環境、管理、軟硬件四大根源制定計劃，接下來嚴格執行制定的解決方案，并通過自查、互查、抽查、與指標目標值比較等多種方式檢查計劃執行的結果，找出存在的問題并給予相應的處理，對成功的經驗加以肯定，而失敗的教訓謹慎分析，避免再次發生，對遺留的問題制定新的計劃，推入下一個PDCA循環解決。經PDCA循環法管理后，腫瘤科病案書寫錯誤、遺漏等問題大大減少，2018年4-5月腫瘤科的回收病案缺陷率為3.29%，較管理前明顯下降。同時，病案首頁缺陷情況明顯改善，1002份回收病案中只有11份屬于首頁項目缺陷，缺陷率由2.53%下降至1.10%。可見PDCA循環法有效改善了病案質量，在形式審核環節做出了很大的貢獻，發揮了重要作用。

3.總結與建議 PDCA循環法作為一種先進的管理方法，把握了腫瘤科病案缺陷率較高這一主要矛盾，撥開表象深及本質，準確抓住問題的根源所在，目標清晰，方案明確，環環相扣推進病案質量的持續改進。實施過程中充分調動了醫務人員的積極性，通過召開座談會、單獨約談、組織培訓等一系列措施提高了醫務人員對病案書寫質量的認識水平與重視程度，加強了腫瘤科內部員工之間及其與病案統計室技術人員的溝通協調頻度，為減少重復勞動、提高病案質量、優化病案管理流程、提升工作效率與管理水平提供了重要保障，值得在病案管理工作中繼續推廣應用。

此外，通過本次病案質量管理活動，建議在應用PDCA循環法時需注意以下幾點：(1)質量循環管理過程應以具體的管理問題作為出發點和落腳點，時刻圍繞發現的問題開展質控活動；(2)尋找產生質量問題的原因時應顧及方方面面，并注意搞清楚各原因之間的關系，將其分門別類加以歸納，盡量分解到能采取具體措施為止；(3)制定改進措施時應依據找到的原因對癥下藥，做到有理有據；(4)監督檢查必須定期或不定期舉行，核實解決方案落實情況與效果，必要時結合獎勵與懲罰等激勵機制；(5)整個質量管控活動應與時俱進，合理應用魚骨刺圖、排列圖等質量管理工具。