某專科醫(yī)院2013-2017年銀屑病患者住院費用因子分析*

周國江 烏龍泉 丁楊峰 鄭萬會 羅劍鋒 孫 虹

【提 要】 目的 探討影響銀屑病患者住院費用的主要因素，為合理控費提供理論依據(jù)。方法 對某市級皮膚病專科醫(yī)院2013年1月至2017年12月期間收治入院的3032例銀屑病患者的住院費用進(jìn)行因子分析。結(jié)果 影響銀屑病患者的住院費用的3個主要公因子是臨床診治醫(yī)藥費因子、傳統(tǒng)醫(yī)療與物理治療因子以及診斷學(xué)因子。結(jié)論 可以從規(guī)范治療、減少重復(fù)檢查、改進(jìn)治療技術(shù)和不斷完善治療方案等措施合理控制銀屑病患者的住院費用。

自新醫(yī)改以來，政府將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，并明確要求在2017年實現(xiàn)全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下[1-2]，這無疑是醫(yī)政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需面對的一項重大挑戰(zhàn)。同時，整合政府、醫(yī)保基金、基層醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)措施等方面資源推進(jìn)公立醫(yī)院的控費活動顯得尤為重要和迫切。銀屑病又名牛皮癬，是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。一般可以分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型銀屑病四種類型[3]。據(jù)王曉暉[4]采用整群抽樣法對西南4省市26547例居民進(jìn)行銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總患病率為0.5%，上海地區(qū)則為0.2%至0.3%[5]。本文通過對某皮膚病專科醫(yī)院在2013年1月至2017年12月期間收治入院的3032例銀屑病患者的住院費用進(jìn)行因子分析，旨在通過找出支配其住院費用的公因子，為合理控制醫(yī)藥費用，有效使用醫(yī)保基金，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本，減輕參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以及為醫(yī)政部門實施按病種付費政策提供理論依據(jù)[6]。

資料與方法

1.資料來源

本研究從某三級皮膚病專科醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中獲取2013年1月1日至2017年12月31日收治入院的銀屑病患者住院費用信息。篩選條件包括：(1)第一診斷為銀屑病(主要指尋常型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型和膿皰型銀屑病四種)；(2)刪除數(shù)據(jù)不全的病案；(3)通過數(shù)據(jù)核查，剔除入院后沒有治療僅做檢查或自主出院的患者數(shù)據(jù)。共篩選出符合條件的病案3032例。

2.變量設(shè)置

為了便于分析，在請教臨床專家后，研究者根據(jù)專業(yè)知識對原始費用分項進(jìn)行了整理與合并，結(jié)合病案首頁信息將銀屑病患者住院費用分別設(shè)置為[7-8]：X1為一般醫(yī)療服務(wù)費(主要是診查費與床位費)，X2為一般治療操作費(主要是輸液與換藥費等)，X3為護理費，X4為實驗室診斷費，X5為影像學(xué)診斷費，X6為中草藥費，X7為其他費(主要是人工煎藥費)，X8為藥費(主要是中成藥費與西藥費)，X9為物理治療費(含水療、激光治療、紫外線治療和中藥涂擦、封包、熏洗治療等)。這些變量均為數(shù)值變量，其中中草藥費是進(jìn)行熏洗治療的原材料費。

3.統(tǒng)計分析方法

將所有數(shù)據(jù)用excel建立數(shù)據(jù)庫。計算過程采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，采用主成分法提取初始因子，因子旋轉(zhuǎn)方法采用最大方差法得出新的共性因子。

結(jié) 果

研究對象共計3032例，其中男性2351例，女性681例，男：女=3.45:1。年齡4～90歲，平均(52.12±15.67)歲。住院天數(shù)2～49天，平均(11.35±5.66)天，人均住院費用(6964.49±3713.03)元。

1.KMO和Bartlett’s檢驗結(jié)果

本研究中KMO統(tǒng)計量為0.744，數(shù)據(jù)適宜做因子分析[9]。Bartlett’s檢驗中χ2=12092.359，自由度=36，P<0.001，說明相關(guān)矩陣為非單位陣，適宜進(jìn)行因子分析[10]。

2.銀屑病住院患者的費用構(gòu)成情況

本研究收集的3032例銀屑病患者的住院費用構(gòu)成中，藥費(主要是中成藥費與西藥費)占總費用的35.75%，實驗室診斷費占31.96%，一般醫(yī)療服務(wù)費(主要是診查費與床位費)占9.63%，物理治療費(含水療、激光治療、紫外線治療和中藥涂擦、封包、熏洗治療等)占8.32%，影像學(xué)診斷費為最少，僅占2.52%，見表1。

表1 2013-2017年度銀屑病住院患者的費用構(gòu)成

*中草藥費主要是指煎制藥浴所需的中草藥材料費。

3.主成分法提取公因子

對銀屑病患者的住院費用進(jìn)行因子分析，提取公因子方法選擇主成分分析法。由于初始因子不易解釋，需要進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，以便得到一個更簡單的結(jié)構(gòu)，使得各變量在因子上載荷更加明顯，從而更有利于對各因子作出合理的解釋。因子旋轉(zhuǎn)采用Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法，前3個公因子的特征值均大于1，以100%的累計方差貢獻(xiàn)率確定9個公因子中，前3個公因子解釋了原信息的72.46%，且3個因子的方差貢獻(xiàn)率合計72.46%，見表2。

表2 因子解釋原有變量的總方差

4.確定支配住院費用的公因子

由表3的最大方差法旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷值可知，公因子1主要支配護理費、以輸液換藥為主的治療操作費、以診查和床位費為主的醫(yī)療服務(wù)和中成藥、西藥為主的藥費，可以命名為臨床診治醫(yī)藥費因子；公因子2主要支配中草藥費、其他(主要是煎藥費)以及物理治療費用，可以命名為傳統(tǒng)醫(yī)療與物理治療因子；公因子3主要支配影像學(xué)診斷費和實驗室診斷費，可以命名為診斷學(xué)因子。旋轉(zhuǎn)在 4 次迭代后已收斂。

表3 最大方差法旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣

*中草藥費主要是指煎制藥浴所需的中草藥材料費。

討 論

根據(jù)銀屑病的臨床表現(xiàn)、皮疹特點及好發(fā)部位、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系等一般不難診斷，通常也借助于超聲診斷儀等影像學(xué)診斷技術(shù)和生物免疫學(xué)指標(biāo)等實驗室診斷技術(shù)來進(jìn)一步確診[11]。由于該病的病因尚未明確，發(fā)病機制復(fù)雜，因此沒有好的預(yù)防方法。在醫(yī)療實踐中，通常根據(jù)患者的疾病程度即銀屑病皮損的面積占體表面積的大小進(jìn)行針對性的治療[11]。本研究對象是住院病人，個體病情相對較重，多數(shù)患者選擇的治療方案有使用內(nèi)服藥和外涂藥治療，物理治療選擇如全身照光、激光治療等，傳統(tǒng)醫(yī)療選擇中藥熏洗、泡浴治療等，以上方案多以聯(lián)合、替換或序貫進(jìn)行[12]。

從本研究選擇的3032例銀屑病住院患者的費用構(gòu)成中可以發(fā)現(xiàn)，費用占比前三名的依次是藥費(主要是中成藥費和西藥費)占35.75%、實驗室診斷費占31.96%、一般醫(yī)療服務(wù)費(主要是診查費與床位費)占9.63%。從本文因子分析的結(jié)果看，第一個公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為28.10%，占住院總費用的50.52%，其中藥費(主要是中成藥費和西藥費)占比最高，其次是一般醫(yī)療服務(wù)費(主要是診查費與床位費)。第二個公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為22.78%，占住院總費用的14.99%，從臨床治療項目分類來看是傳統(tǒng)醫(yī)療和物理治療的費用。第三個公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為21.58%，占住院總費用的34.48%，實驗室診斷占了其中的92.69%。

醫(yī)藥費用的增長受多方面的的因素影響，只有摒棄不合理的因素，堅持適度合理的增長，方可實現(xiàn)國家對醫(yī)藥費用控制的要求。從本文的分析來看，藥費、實驗室診斷費、物理治療、傳統(tǒng)醫(yī)療費用占比靠前，是銀屑病住院患者費用構(gòu)成的主要因素。《中國銀屑病治療專家共識(2014版)》倡議：銀屑病的治療應(yīng)該堅持“正規(guī)、安全、個體化”的原則，即強調(diào)使用皮膚界公認(rèn)的治療藥物和治療方法、選擇對患者最安全的治療方案，在醫(yī)療實踐中綜合考慮患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟承受能力、既往治療史和藥物的不良反應(yīng)等因素。因此，建議從以下幾方面著手合理控制銀屑病患者的住院費用：

1.堅決杜絕大處方、不合理用藥，防止因不規(guī)范治療危及患者生命的情況出現(xiàn)[13]。

2.可以選擇價廉、療效顯著的傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療方法。如中藥涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴等特色療法，能顯著改善皮損癥狀，明顯延長皮損緩解期[14]。中藥藥浴由于藥物可透過皮膚、孔竅、腧穴等部位直接吸收，進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò)后輸布全身，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪之功效[15]。王倩[16]等研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸療法治療血熱型銀屑病療效確切，而且中醫(yī)外治不易出現(xiàn)胃腸刺激和肝腎毒性等不良反應(yīng)。

3.提升銀屑病治療與診斷的技術(shù)水平。在過去的幾十年間，銀屑病治療藥物不斷更新?lián)Q代，其他治療手段如光化學(xué)療法(PUVA)、窄波中波紫外線(NB-UVB)照射亦得到廣泛應(yīng)用。因生物制劑較傳統(tǒng)方法有更高的安全性，常見的不良反應(yīng)輕微，亦在銀屑病治療中悄然興起[17]。由于皮膚CT具有原位、在體、實時、動態(tài)等特點，目前已成為無創(chuàng)性皮膚病影像診斷技術(shù)[18]。顯然，控制藥品費用、減少重復(fù)檢查、改進(jìn)治療方法和不斷改善治療方案是降低銀屑病患者住院費用的主要手段。