膽總管結石患者ERCP取石術后復發的危險因素調查分析*

浙江臺州市恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院消化內科(318050)

余麗君 郟雪萍

【提 要】 目的 探討膽總管結石患者ERCP術后的復發率及其危險因素。方法 對263例行ERCP取石術的膽總管結石患者進行隨訪，依據其在隨訪期間是否發生復發分為復發組(84例)和未復發組(179例)；采用Kaplan-Meier法和多因素Cox回歸法分別篩選影響患者ERCP術后復發的相關危險因素。結果 膽總管結石患者ERCP術后中位數復發時間為23.9個月，復發率為31.94%(84/263)；多因素Cox回歸結果顯示，年齡(HR=2.472，95%CI：1.633～3.311)、膽道手術史(HR=4.166，95%CI：2.920～5.413)、乳頭旁憩室(HR=3.529，95%CI：2.435～4.623)、膽總管直徑(HR=3.177，95%CI：2.158～4.196)、多發結石(HR=4.721，95%CI：3.427～6.015)、膽道感染(HR=2.418，95%CI：1.601～3.235)等為患者術后復發的危險因素。結論 膽總管結石患者ERCP術后具有較高的復發率，其獨立危險因素包括高齡、膽道手術史、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴張、多發結石及膽道感染。應針對這些高危因素，采取必要的干預措施，降低膽總管結石患者術后的復發率。

隨著人們生活水平的不斷提高，膽總管結石的發生率和檢出率越來越高。盡管結石較小，但疼痛發作使患者難于忍受，而且容易并發急性化膿性膽管炎、胰腺炎等，故患者對膽總管結石癥的治愈和預防復發有著強烈的需求[1]。經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，具有操作簡便、創傷小、并發癥少、取石成功率高等優點，已作為膽總管結石癥的首選治療方法，但首次ERCP取石后仍有較高的復發率[2]。因此，有必要摸清膽總管結石患者ERCP術后的復發率及其相關危險因素，為降低ERCP術后復發率提供依據。為此，本研究對263例膽總管結石患者ERCP術后進行平均2年的隨訪，分析ERCP術后的膽總管結石復發率及其危險因素。

資料與方法

1.一般資料

選取2015年1月-2017年6月在恩澤醫院消化內科收治的263例膽總管結石患者作為研究對象，納入標準：(1)通過腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影確診為膽總管結石；(2)均進行了ERCP取石術；(3)既往無ERCP手術史；(4)所有患者均簽訂了知情同意書，并且能夠密切配合隨訪調查；(5 )隨訪時間超過12個月，且隨訪資料完整。排除標準：先天性膽總管囊腫或膽管異常、膽管腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、合并肝內膽管結石、對造影劑過敏者、ERCP取石術無法取盡者、不能參與隨訪滿12個月者等。263例膽總管結石患者中，男性143例，女性120例；年齡31～80歲，平均(56.85±10.47)歲；平均體質指數(24.63±2.71)kg/m2；平均病程(9.16±3.39)年；隨訪12～36個月，平均(26.07±7.89)個月；按照復發標準，將其分為復發組84例、未復發組179例。

2.復發判定標準

參考中華醫學會內鏡分會ERCP學組所制定的ERCP診治指南[3]進行復發判定：(1)首次進行ERCP取石后治愈出院；(2)在隨訪過程中出現急性膽道疾病癥狀，通過腹部超聲、CT、MRCP或ERCP檢查證實為膽總管結石復發；(3)隨訪檢查確診膽總管結石復發的時間距首次ERCP取石治愈出院時間≥6個月。

3.研究方法

結合文獻資料和臨床經驗，設計《膽總管結石患者ERCP取石術后復發的流行病學調查表》，所有調查均由培訓過的醫護人員來完成。對所有患者術后隨訪12～36個月，平均隨訪26個月，主要收集資料包括：性別、年齡、身高、體重、體質指數、病程、運動情況、油膩飲食、吸煙、飲酒、膽道手術史、機械碎石術、膽道狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑、合并膽囊結石、結石數量、結石最大直徑、膽道感染、復發情況、復發時間等。

4.統計學處理

應用軟件SPSS 18.0進行數據處理，單因素分析采用Kaplan-Meier法中的log-rank檢驗，多因素分析采用多因素Cox回歸分析[4]，納入、剔除標準分別為0.05、0.10；P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.影響膽總管結石患者ERCP術后復發的單因素Kaplan-Meier分析對263例膽總管結石患者ERCP術后進行隨訪，其中有84例發生膽總管結石復發，復發率為31.94%(84/263)，中位數復發時間為23.9個月。采用單因素Kaplan-Meier法中的log-rank檢驗，影響ERCRP術后復發有意義的因素復發包括年齡、病程、缺乏運動、油膩飲食、膽道手術史、機械碎石術、膽道狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑、多發結石、結石直徑、膽道感染等，見表1。

表1 影響ERCP術后復發的單因素Kaplan-Meier分析

2.影響膽總管結石患者ERCP術后復發的多因素生存分析

以患者術后是否發生復發及復發時間為因變量，將單因素比較有統計學意義的12個因素作為自變量，進行多因素Cox回歸分析，模型篩選選擇逐步回歸法。由表2可知，最后進入多因素模型的因素包括年齡、膽道手術史、乳頭旁憩室、膽總管直徑、多發結石、膽道感染等，均為術后復發的危險因素。

表2 影響ERCP術后復發的多因素Cox回歸分析

討 論

隨著人們生活水平的提高，膽囊結石發病率呈現逐年上升的趨勢。膽囊結石的發生率為10%～70%，其中有10%～33%的膽囊結石患者合并膽總管結石[5]，而膽總管結石治愈后容易復發。ERCP技術因操作簡單、創傷小、手術時間短、并發癥少、治愈率高等特點，已被廣泛應用于復雜、疑難的膽系結石疾病。然而，ERCP取石治愈6個月以后膽總管結石容易復發，這已成為困擾臨床醫師的重大難題[6]。本研究顯示，膽總管結石患者ERCP術后2年的復發率高達31.94%，復發時間中位數為23.9個月，這與顧偉剛等人[7]報道ERCP取石術后平均2.3年的復發率35.8%較為接近，這說明膽總管結石患者ERCP術后仍有較高的復發率。目前，有研究顯示[8]，引起膽總管取石術后復發的病因包括膽汁淤積、膽道感染、膽道動力學改變、乙型肝炎病毒、十二指腸乳頭旁憩室等，從而導致膽總管結石患者術后1年的復發率較高。

本研究多因素Cox回歸分析結果顯示：(1)老年人群ERCP術后復發的風險系數為2.472，這可能與老年患者的十二指腸乳頭括約肌功能改變、膽管擴張、膽汁分泌改變、膽汁引流不暢等有關，還可能與老年患者缺乏體力活動、飲食較為油膩且過咸有關[9]；(2)膽道手術史引起ERCP術后復發的風險系數高達4.166，可能的原因[10]為膽道手術中放置的T管使膽總管受到牽拉變形，且容易壓迫膽管上皮細胞造成細胞壞死、組織瘢痕引起膽管狹窄，膽道手術易引起膽道感染，膽道縫合時殘留異物作為內核促進結石形成；(3)十二指腸乳頭旁憩室存在，可機械壓迫膽總管，或給膽汁流出形成一種壓力梯度，引起流出道梗阻[11]；此外，滯留于憩室的食物也會引起繼發感染造成膽道梗阻，這些膽汁滯留因素均可能引發感染和加速膽總管結石的形成；(4)病程過長、復發感染、結石大小及膽總管下段狹窄均會加劇膽總管擴張，而膽總管擴張是目前比較公認的膽總管結石復發危險因素，由于長期的膽道擴張引起膽道平滑肌纖維回縮性能差而導致膽道運動功能下降[12]；(5)多發結石性質多為膽固醇性結石或者混合型結石，ERCP手術往往無法發現微小的結石，對于此類患者，在ERCP術后應進行氣囊清掃或ENBD引流、膽道沖洗，有條件者再行超聲內鏡檢查確認膽總管結石是否取盡[13]；(6)隨著膽道動力學的改變，十二指腸液逆流入膽管的機會增大，大量腸道細菌進入膽道引起膽道菌群發生變化，膽道感染會引起膽管充血、水腫、壞死、潰瘍甚至出血，促使膽泥沉著，形成棕色色素樣結石[14]。

綜上所述，膽總管結石患者ERCP 術后復發的危

險因素是多方面的。采用ERCP治療過程中，應個體化、綜合化地治療每一個病例，積極進行病因治療，改變或剔除引起結石復發的相關危險因素，如徹底清除多發性結石、解除膽道梗阻、改善膽道動力、控制膽道感染等；術后采取健康的生活方式，避免辛辣、油膩、過咸飲食等，戒煙限酒、適當體力活動、保持充足睡眠等；遵醫囑定期進行復診，從而有效地降低膽總管結石的復發率。