上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素研究*

桑培敏 李 芬 金春林 朱碧帆 王樂三△

【提 要】 目的 研究上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素，為合理控制臨終期惡性腫瘤患者的醫療費用提供依據。方法 從上海市衛計委信息中心健康信息網數據平臺，篩取2016年全市醫療機構內的死亡人群中入院主診斷ICD-10編碼為C00～C97的惡性腫瘤患者，追溯其臨終前兩年的住院費用，采用通徑分析模型分析惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素。結果 影響臨終期惡性腫瘤患者住院費用的因素主要為住院天數和醫院級別，其中醫院級別、是否手術、距離死亡月數、轉歸情況、年齡、性別不僅直接影響住院費用，還可以通過住院天數間接影響住院費用。結論 影響惡性腫瘤患者臨終期住院費用的因素復雜，住院天數和醫院級別是最主要因素，應采取綜合措施控制臨終期惡性腫瘤患者住院費用，減輕患者負擔。

上海統計年鑒數據顯示，2016年上海市惡性腫瘤死亡專率為262.54/10萬，占死亡總數的30.79%，僅次于循環系統疾病(343.12/10萬，40.24%)[1]，是上海市居民第二大死因。腫瘤患者病情重、治療時間長、并發癥多、用藥量大，患者經濟負擔重。研究證實惡性腫瘤患者約70%費用集中在臨終前半年[2]，既往研究結果顯示年齡[3-4]、性別[5-6]、住院天數[7-8]、是否手術[9]、距離死亡時間[10]、臨終前住院機構[4]、癌種[5]等均是惡性腫瘤患者住院費用的影響因素，然而目前國內鮮有關于臨終期惡性腫瘤患者住院費用影響因素的研究。

因此本研究利用上海市2016年在醫療機構內死于惡性腫瘤患者的就診信息，深入研究臨終期住院費用的影響因素，為相關部門合理配置醫療資源和合理控制住院費用提供一定的依據，也為我國其他地區研究臨終期住院費用的影響因素提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于上海市衛計委信息中心健康信息網，研究對象為上海市2016年醫療機構內(包括家庭病床、護理站等)死亡人口，僅納入醫保類型為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合者，追溯其臨終期(臨終前兩年)醫療服務利用情況(不包括零售藥店費用、以生活支持為主的長期照料服務)。提取ICD-10編碼為C00～C97的所有病例信息。

2.分析方法

將住院費用和住院天數作為內生變量，由于住院費用和住院天數呈偏態分布，對數轉換后呈近似正態分布，用于統計分析，Y1=lg住院費用，Y2=lg住院天數；結合文獻資料，初步篩選的外生變量包括性別、年齡、轉歸情況、距離死亡月數、醫院級別、醫保類型、是否手術和癌種，計量資料以實際值納入，無序多分類變量以啞變量形式進入模型。

3.統計分析

結 果

1.一般情況

2016年全市共有35949例住院患者死于惡性腫瘤，患者年齡4～103歲，平均年齡(67.7±12.3)歲；男性22565例(63.2%)，女性13383例(37.2%)；患者中位住院天數為11天，距離死亡月數的中位數是2個月，距離死亡前2個月住院的患者占53.0%，其中36.2%是死亡當月住院；患者住院費用的中位數是14880.22元；醫療保險類型中，城鎮職工醫保患者占91.7%，城鎮居民醫保患者占7.9%，新型農村合作醫療患者占0.4%；惡性腫瘤類別以肺癌占比最高(29.4%)，其次為結直腸癌(11.0%)，胃癌(9.6%)，肝癌(7.3%)，胰腺癌(7.1%)；手術患者占24.0%，非手術患者占76.0%。

2.住院費用影響因素的通徑分析

模型一的標準化回歸系數表明，影響惡性腫瘤患者住院費用的直接因素按作用大小主要為：住院天數、醫院級別、是否手術、距離死亡月數。結合模型二住院費用各影響因素效應分解結果表明，醫院級別、是否手術、距離死亡月數、癌種、轉歸情況、性別、年齡不僅直接影響住院費用，而且可以通過住院天數間接影響住院費用，其中性別、好轉、三級醫院通過住院天數間接影響住院費用效應為負，直接效應為正；年齡、乳腺癌通過住院天數間接影響住院費用效應為正，直接效應為負，提示充分了解變量間的交互作用才能正確分析各因素影響住院費用總效應的大小。根據標準化回歸系數描述各變量間直接作用和間接作用見表1，路徑圖見圖1。

模型一剩余通徑Pe=0.569，僅次于住院天數和二級醫院的總通徑系數0.755，說明還存在影響住院費用較大的因素有待進一步研究。

表1 惡性腫瘤患者住院費用影響因素效應分解

圖1 惡性腫瘤患者住院費用通徑圖

討 論

本研究結果顯示，影響上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用主要因素是住院天數和醫院級別。住院天數影響住院費用的效應為正且最大，其他因素通過其間接影響住院費用，住院天數越長，患者的住院費用越高，與實際情況相符，也與其他學者研究結果一致[11-12]。本研究對象為臨終前2年的惡性腫瘤患者，住院天數長不但會增加患者的經濟負擔，而且也會增加院內感染的機會，因此在保證治療效果的前提下，盡量縮短無效住院天數是減少住院費用的重要手段。醫院級別對住院費用的影響僅次于住院天數。其中二級醫院對住院費用影響最大，可能原因是在三級醫院就診的患者由于住院期間費用較高以及對住院天數的嚴格控制，因此住院天數相應縮短，而選擇二級醫院的患者因費用相對低，住院天數更長，住院費用更高，與王敏等研究結果不一致[13]。因此，二級醫院必須要嚴格控制住院天數，對于確有需要長期治療的患者，在控制病情后，可選擇轉診至安寧療護機構或者選擇居家護理服務。腫瘤終末期患者選擇安寧療護，既可提高患者的生命質量，又可減輕患者的經濟負擔。

是否手術也是影響住院費用的重要因素，手術患者的費用高于非手術患者，與魏亞卿等研究結果一致[14]。可能與手術患者病情重或手術患者要支付手術費、麻醉費、術后護理費等，以及因住院天數延長而增加的床位費及其他綜合服務費，從而導致住院費用增加。距離死亡月數對住院費用影響的總效應為負，即越接近臨終期，患者的住院費用越高，與劉躍華研究結果一致[2]。年齡對住院費用的直接影響為負，但年齡對住院費用影響的間接效應為正，導致總通徑系數為正，即患者年齡越大，其住院天數越長，住院費用越高，年齡主要是通過住院天數間接影響住院費用，與陳林利等研究的結果不一致[15]。本研究中距離死亡月數對住院費用的影響大于年齡，與A.Palangkaraya等研究結果一致[16]。此外，轉歸情況、醫保類型、性別和癌種也會影響住院費用。

基于數據的可獲得性，本研究未納入在家庭及其他機構中死亡的人口，數據統計分析時僅保留城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合患者，研究結果可能存在一定的偏倚。影響惡性腫瘤患者臨終期住院費用因素復雜，住院天數和醫院級別是最主要的因素。因此建議醫院在不影響治療效果的前提下盡量縮短無效住院天數，二級醫院要嚴格控制平均住院日，加強分級診療的執行力度，將需要康復和護理的臨終期惡性腫瘤患者下沉到基層醫療機構，減輕患者的經濟負擔。