利用SEER數據庫分析絕經后婦女早期宮頸癌患者的預后因素

中國醫科大學附屬盛京醫院圖書館(110004)

方 麗

【提 要】 目的 利用美國監測、流行病學和最終結果數據庫SEER(surveillance，epidemiology，and end results)對絕經后早期宮頸癌患者的預后因素展開研究，以指導臨床預后判斷和治療決策。方法 從SEER數據庫中提取的變量有患者人口學特征、腫瘤特征、治療方式和生存結果。采用Kaplan-Meier法構建生存曲線，并采用log-rank檢驗評估曲線之間的統計學差異。結果 年齡增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、無伴侶(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、腫瘤組織學分級低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手術治療(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低絕經后婦女早期宮頸癌總生存率的獨立預后因素。城鄉因素未被納入CSS的Cox回歸模型。腫瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高絕經后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預后因素。結論 年齡增加、組織學分級低分化、腺癌、不接受手術治療會增加絕經后婦女早期宮頸癌患者的死亡風險，有伴侶、Ⅰ期腫瘤對于絕經后早期宮頸癌患者總體生存狀況來說具有一定保護作用。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發病歷程較長，是目前唯一可預防和早期診斷的婦科癌性腫瘤[1]。有研究表明，全年齡段或年輕女性早期宮頸癌的預后與陽性淋巴結數量[2]、腫瘤大小[3]、伴侶狀態[4]、淋巴脈管間隙浸潤[5]等因素有關，但對于絕經后婦女早期宮頸癌的預后因素分析卻少有研究。由于老年婦女宮頸癌發病率較高，早期宮頸癌預后因素的分析對于臨床治療具有重要意義，本文利用美國監測、流行病學和最終結果數據庫SEER(surveillance，epidemiology，and end results)對絕經后早期宮頸癌患者的預后因素展開研究，以指導臨床預后判斷和治療決策。

資料和方法

1.數據來源

SEER數據庫于1973年啟動，由國家癌癥研究所支持和管理，是美國最大的人群腫瘤登記數據庫。SEER數據庫可公開獲取，數據記錄包括患者的注冊編號、個人信息、原發病灶部位、腫瘤尺寸、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等信息。

我們使用SEER*Stat 8.3.5來提取SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases，Nov 2016 Sub(1973-2014 varying)的數據集。在提取的病例中，2004年至2014年間絕經后早期宮頸癌患者被納入研究，納入標準為：(1)診斷年齡≥50歲；(2)確診年份為2004-2014年；(3)病理診斷為宮頸癌；(4)FIGO分期為IA，IA1，IA2，IB，IB1，IB2，IIA。篩選收集得到6180例符合標準的絕經后早期宮頸癌患者。

2.臨床資料

從SEER數據庫中提取的變量有患者人口學、腫瘤特征、治療方式和生存結果。患者人口統計學特征包括年齡(50～54、55～59、60～64、65～69、70～74、75～79、80～84、85+)，婚姻狀況(單身、有伴侶、無伴侶和未知)，城鄉分布(農村、縣、城市)。腫瘤特征包括國際婦產科聯盟FIGO分期(IA、IA1、IA2、IB、IB1、IB2、IIA)，腫瘤大小(<2cm、2～3.9cm、4～5.9cm、≥6cm)，腫瘤分級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)，組織學分類(鱗狀細胞癌、腺癌、鱗腺癌和其他)。治療方式包括手術和非手術，清除淋巴結數量(1～3個、4個以上，其他和未知)。有文獻表明，Ⅰ期腫瘤大小2cm和4cm的進一步尺寸細分有預后意義[3]，故本研究中腫瘤大小以2cm和4cm為截斷點。生存結果包括宮頸癌特異性生存率和包含所有原因的總生存率。

3.統計分析

利用SPSS 23.0對數據進行統計分析。單變量分析采用Kaplan-Meier法檢測生存結果，構建生存曲線，并采用log-rank檢驗評估曲線之間的統計學差異。Cox比例風險回歸模型用于確定多變量分析中疾病特異性生存和總體生存的獨立預后因素。

結 果

1.人口學特征，臨床病理學和治療特征

6180位絕經后早期宮頸癌患者中位年齡60.9歲(范圍為50～98歲)，人口學特征、臨床病理學和治療特征列于表1。絕經后婦女早期宮頸癌的發病率根據年齡、伴侶、城鄉分布情況不同而有所不同，年齡在50～59歲之間、有伴侶、來自于縣的患者發病率高。

2.生存率及生存曲線分析

絕經后早期宮頸癌患者5年疾病特異性生存率(CSS)和5年總生存率(OS)列于表2。圖1所示的絕經后早期宮頸癌患者1年、3年、5年和10年的CSS分別為97.2%、92%、89.2%、86%(圖1A)，1年、3年、5年和10年的OS分別為92.6%、80.9%、72.2%、49.2%(圖1B)。有伴侶，來自于縣，IA1/IA2期腫瘤，分化良好，腫瘤小于2cm，患有腺鱗癌，接受手術治療，進行淋巴結清除的患者有較好的CSS和OS(P<0.05)(表2)。各因素特異性生存曲線分析見圖2。

表1 人口學特征，臨床病理學和治療特征

表2 絕經后早期宮頸癌患者5年疾病特異性生存率(CSS)和5年總體生存率(OS)

3.預后因素

將上述因素引入Cox比例風險模型進行多變量分析。結果顯示(表3)，年齡增加(CSS：HR=2.068，95%CI：1.680～2.545，P<0.05)、腫瘤組織學分級低分化(CSS：HR=2.173，95%CI：1.448～3.259，P<0.05)、腫瘤尺寸4cm以上(CSS：HR=2.401，95%CI：1.673～3.447，P<0.05)、不接受手術治療(CSS：HR=1.500，95%CI：1.191～1.890，P<0.05)是降低絕經后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預后因素。年齡增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、無伴侶(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、腫瘤組織學分級低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手術治療(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低絕經后婦女早期宮頸癌總生存率的獨立預后因素。城鄉因素未被納入CSS和OS的Cox回歸模型，腫瘤大小未被納入OS的Cox回歸模型。腫瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高絕經后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預后因素。

圖1 絕經后早期宮頸癌患者疾病特異性生存曲線(CSS)和總體生存曲線(OS)

圖2 各因素特異性生存曲線圖

表3 影響絕經后婦女早期宮頸癌預后的Cox回歸分析

討 論

本研究結果顯示：年齡增加、組織學分級低分化、腺癌、不接受手術治療是影響絕經后早期宮頸癌患者總體生存狀況的獨立危險因素，有伴侶、Ⅰ期腫瘤對于絕經后早期宮頸癌患者總體生存狀況來說具有一定保護作用。

年齡一直都被認為是影響腫瘤預后的重要因素[6]，生存率通常隨年齡增長而下降。以往早期宮頸癌研究中，多將≥50歲患者群體劃為一組以分析不同年齡段患者的生存情況[7]，本研究中將≥50歲患者群體細劃分為3個年齡層次，與50～59歲早期宮頸癌患者相比，60～69歲和70歲以上早期宮頸癌患者的CSS[HR]和OS[HR]分別為1.289(95%CI：1.034～1.608，P<0.05)、2.068(95%CI：1.680～2.545，P<0.05)和1.526(95%CI：1.353～1.722，P<0.05)、2.750(95%CI：2.440～3.098，P<0.05)，年齡段的細分對于絕經后婦女早期宮頸癌預后的影響具有統計學意義。

不同伴侶情況和不同城鄉來源的絕經后早期宮頸癌患者5年CSS和5年OS差異存在統計學意義(P<0.05)，無伴侶患者和來自于城市的患者5年CSS和5年OS降低。在年輕的早期宮頸癌患者中，婚姻狀況不是總體生存的重要預測指標[4]，而在本研究中，有伴侶對于絕經后早期宮頸癌患者的預后產生一定的積極作用。FIGO腫瘤分期、組織學分級、和腫瘤大小均與絕經后早期宮頸癌患者5年CSS相關(P<0.05)，腫瘤分期IIA期、組織學分級未分化、腫瘤大小在4cm以上的患者5年CSS降低，與鱗狀細胞癌相比，腺癌患者存在更高的全因死亡風險(HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)。

IA2期和大部分IB1期宮頸癌的標準治療方法是改良根治性子宮切除術(Ⅱ類子宮切除術)[7-8]，病變較大(>2cm)的IB1期宮頸癌患者通常將接受根治性子宮切除術(Ⅲ類子宮切除術)。改良根治性子宮切除術對低危的早期宮頸癌患者是一種有效的治療方法。一項回顧性病例系列研究納入了1253例經改良根治性子宮切除術治療的女性，隨訪12年時的復發率情況為：IA期1/104，0.1%；IB1期40/762，5%[9]。積極接受手術治療對于絕經后早期宮頸癌患者具有重要的預后意義。在接受手術分期或淋巴結切除清掃術的患者中，受累淋巴結的數目也會影響預后[10]，但本研究中清除1～3個和清除4個以上淋巴結的患者組內CSS比較無統計學意義(P=0.550)。

有研究表明，與白人相比，非洲裔美國人女性的宮頸癌死亡率風險比(HR)為1.41(95%CI：1.32～1.51)[11]。本研究中種族因素(黑人、白人、亞洲裔、其他)對于絕經后早期宮頸癌CSS和OS的影響均無統計學意義(P>0.05)，故未列入本文內容。本文預后因素分析的結果與我國相應的人群是否存在種族間的差異尚需進一步論證。