正骨手法保守治療家貓右后肢脛腓骨遠端骨折病例

林俊達，何 芬,楊康勇,沈釗雄,康玉聞,謝韶東,沈楚龍

(1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州510000；2.佛山市中醫院骨科中心，廣東佛山528000)

小動物骨折是指動物骨結構的連續性中斷，該損傷以車禍、動物互毆等直接外力為主因，也可見于肌肉收縮等間接暴力及少數先天型病理性骨折。常伴有骨折端的局部出血、腫脹或全身多發軟組織不同程度的損傷[1]。貓的特點是行動敏捷，善跳躍，擁有出色的反應神經及平衡能力，能夠靈活應用趾底部的脂肪質肉墊緩沖震蕩，避免高處墜落傷。盡管如此，機械碰撞及汽車碾壓、人類無心的踩踏都可能對貓骨帶來一定的損傷，嚴重者可致骨折。若骨折端缺乏軟組織保護，抑或是受到肌肉的反向牽拉，都可能造成骨的畸形愈合及后期功能障礙等。目前臨床治療貓科類哺乳綱動物骨折采取手術治療為主，治療成本高，軀體及精神創傷大[2]。現與大家分享1例家貓右后肢脛腓骨遠端骨折后采用保守治療方法取得滿意治療效果的病例，希望能為家貓骨折的治療提供一個新的治療思路及方法。

1 病例概況

英短貓，4月齡，體重約2.5 kg。2018年10月4日上午08:50鉆入貓籠時被貓籠卡住，貓極力掙脫、跳躍時貓籠旋轉砸傷家貓右后肢腫脹、疼痛，活動受限，當即送寵物醫院治療。

2 臨床檢查

2.1 臨床癥狀 患貓雄性，就診體溫37.8 ℃，查體見右后肢脛腓骨遠端腫脹，骨結構畸形，皮損傷口有少許血液滲出，創面大小約1 cm×1 cm；可捫及局部骨摩音。

2.2 血常規及血清生化檢查 血液常規和生化指標結果提示：WBC值、AST值、ALT值升高，表明患貓存在局部炎癥反應、肌肉功能輕度損害。

2.3 影像檢查結果 右后肢脛腓骨遠端向后外側分離移位，骨折涉及關節面(見圖1、 圖2所示)。

圖1 手法整復前正位片

3 治療

3.1 治療方案的制定 該貓目前營養狀況、精神狀況好，受傷原因明確，經接診醫師多處問詢及翻查文獻，得知該骨折存在手法復位的可能。考慮患貓存在WBC、AST、ALT指標升高的情況，建議先采取補液止血、消炎止痛觀察處理1 d。綜合考慮之下患貓主人要求暫時采取保守復位治療，若復位不成功即改行手術治療。

圖2 手法整復前側位片

3.2 保守治療

3.2.1 復位前的器物準備 繃帶2扎，家貓頭套1個， C型臂透視機1臺，棉墊2塊，長短合適的夾板若干以及傷科黃水適量等醫用材料。

3.2.2 復位前 首重觸診，了解傷處腫脹范圍、腫脹的張力程度，骨干力的異常，在不增加家貓損傷和痛苦的情況下進行觸摸辨認，了解骨折端及軟組織損傷情況，并結合X線片明確其損傷機制。

3.2.3 復位開始 施術者觸摸辨認骨折端，捫及脛腓骨遠端關節面有骨擦感后，助手一人雙手擒拿扶正，扣住脛骨近端不動，另一助手雙手分別握住足跟及足背部持外展中立位反向拔伸牽引，施術者通過擴大踝關節間隙，繼而把外踝向內側推壓，配合屈伸、左右推斷、內外展收等手法使兩個斷裂的骨折末端被迫相互接近，以便可以解剖重置斷裂的骨折末端，同時關節表面應保持平整光滑，以便于修復損傷。手法整復操作后，使用可移動的C型臂X線透射器執行骨折整復效果評估，保證骨折端維持良好的對位對線效果。整復完成后，于患貓右下肢遠端前、后、內外側各放置1個小棉墊，取繃帶裹扎，取跖屈位125 °配合夾板外固定。根據患貓受傷肢體遠端的血運情況靈活調整小夾板緊密度，防止末梢組織缺血壞死。

3.2.4 術后護理 護理上取傷科黃水淋敷傷處以活血祛瘀，每日淋敷1次，每次約5 mL，并適當曬太陽，促進骨痂生長；注意患者精神狀態，改良營養結構，增加魚肉等高蛋白質、高維生素含量食物的喂食。同時維持夾板外固定約3周，避免患貓負重活動。約3周后去除夾板，患貓恢復正常功能活動，行走、彈跳活動自如。手法整復3個月后復查X線片顯示：右下肢脛腓骨遠端處骨折端處大量骨痂生長，骨折線模糊，對位對線滿意(圖3、圖4所示)。患貓精神狀態好，行走、跳躍及奔跑活動靈敏，傷肢無畸形愈合等不良預后，治療效果好。

圖3 手法整復12周后正位片

圖4 手法整復12周后側位片

4 討論

隨著人們飼養小型動物如狗和貓的趨勢越來越大，貓和狗的總體治療率顯著上升。相關研究表明，動物四肢傷在室內外躍跳中占70%，其中骨折約占60%，骨折原因包括跌落致傷、交通意外等[3]。從骨折特點上看，幼齡貓骨質韌性大而強度不足，易發生青枝骨折，老齡貓由于骨質疏松，骨頭脆性大，骨折往往不易愈合。在本病例中貓籠被反向旋轉摔砸過程中瞬間產生的直接暴力是造成家貓骨折的主要原因。骨折會導致患貓行動受限，捕食能力受影響及心理缺陷等問題。為了避免這些及并發癥的出現，首先需要適當的治療方法，并注意后期的護理。

近年來，在生物接骨理念(Biological Osteosynthesis)的理論指導下，國外專家學者積極使用外固定支架治療小動物骨折，減少了對骨折部位附著部軟組織的損傷及手術暴露時間，臨床效果滿意，進一步拓寬了外固定架的使用類型及應用范圍。目前多數醫生仍采取傳統的金屬固定材料進行有創手術操作，存在相關術后并發癥及骨折不愈合、內固定物斷裂等治療風險[4-6]。

我國古代醫家采取小夾板固定治療骨折歷史悠久，漢代華佗《中藏經》所著“大段折傷者，上更以竹片夾之”是目前可考證最早的文字記載。在西晉時期，葛洪創造性地提出了一種用竹板修復骨折的方法，奠定了夾板治療骨折的理論基礎[7]，即“以竹片夾裹之，令遍病上，急縛勿令動彈”。時至今日，使用小夾板加壓治療部分骨折仍然具有明顯的優勢。其中馮鵬[8]等采納四塊夾板加壓醫治37例不穩定型橈骨新鮮骨折，醫治結果好；岳肖華[9]等通過對16例肱骨近端骨折患者采取改良頂板設計，隨訪6個月后證實夾板固定治療部分骨折臨床療效好。此外，葛祥軍[10]等根據動物自身恢復力強的特性，綜合運用中醫正骨手法配合夾板固定及中藥無創治療雄性長臂猿、成年羊駝等2例骨折動物，均獲得了滿意的功能恢復。

小夾板外固定作為最簡便的一種生物學固定方法，其優點在于：(1)夾板外固定成本低廉、取材容易、操作簡單、骨折愈合快，無二次傷害等優點；(2)在骨折造模方面，夾板外固定具有簡易性、靈活性及易塑性[11]，消除了手術麻醉的需要，最大程度避免皮膚、血管、骨膜等軟組織的過度分離，降低血運供應減少導致的骨頭缺血性壞死及骨折不愈合，同時閉合復位術可有效降低傷口感染的發生率；(3)夾板固定可根據復位次日骨折動物腳掌部的腫脹程度靈活調整松緊度，維持骨折端的良好對位，避免束縛過緊導致遠端組織的炎癥壞死；(4)Goodship[12]等學者研究發現，采取夾板固定羊脛骨骨折端，給予頻率為0.5 Hz，17 min的不間斷軸向刺激，每日1次，觀察12周后發現“微動式持續接觸”能刺激成骨細胞的產生，促進骨折的愈合。同時，在后期護理上夾板固定不需要對小動物進行剃毛備皮等有創操作，保全了傷肢好看的外觀，護理照顧也更為方便。此外大量學者研究證實，中藥黃水可緩解傷肢疼痛，強力殺滅細菌，降低炎癥反應，抑制患貓傷口感染，改善組織循壞及促進組織修復[13-15]。

本次治療過程的難點和體會：(1)盡管筆者手法復位經驗豐富，但患貓在非麻醉狀態下的整復仍較為抗拒，疼痛感明顯，無疑增加了整復難度及患貓的恐懼感；(2)在復位過程中，操作者必須確保復位力度溫和，穩定，準確，避免由來回手法整復引起軟組織等的二次損傷，不利于骨折愈合[16]。若骨折端碎塊較多或者斷端粉碎明顯，保守治療可能不適用；(3)夾板固定前保證整復傷肢肢體長度與健側對等，充分矯正畸形骨折端，維持正常的肢體力線[17]；(4)動物的自愈能力及代償機制強于人類，且四肢負重比起人類單一的雙下肢負重具有明顯優勢；(5)在后期護理中，筆者多次發現患貓不論是行走，抑或是平臥位休息時均有意識避免患肢負重，并靈活借助落腳處的物品，置傷肢于其上，有效地促進了血液淋巴液的回流，腫脹消退速度快，這可能是動物與生俱來的自我保護特性。

現代醫學中“生物-心理-社會”的醫學模式及中醫學“整體觀念”疾病論治原則，都密切關注著患者社會心理、經濟負擔、治療效果等反饋。在小動物疾病的治療上，也應該充分考慮上述因素，多加人文關懷，減少小動物骨折帶來的軀體及精神上的創傷。