擴散加權成像輔助磁共振胰膽管水成像對肝外膽管癌的診斷價值

肖 瀟，鐘 玲

1.宜賓市疾病預防控制中心門診部，四川 宜賓 644000；

2.宜賓市第二人民醫院CT/MRI 室，四川 宜賓 644000

肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，EHCC）是一種臨床常見的肝外膽管惡性腫瘤，發生于左右肝管至膽總管下端部位。早期EHCC沒有顯著的臨床表現，在臨床診斷中誤診率、漏診率較高，故多數患者臨床確診時已發展至晚期而錯過最佳治療時期，因此早診斷、早治療直接影響EHCC患者預后情況［1］。近年來發展的磁共振成像（magnetic-resonance imaging，MRI）技術不僅分辨力高，而且可多方位、多參數成像，尤其是擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），其對組織結構及細胞特性可定量分析，在體部高b值下的DWI的研究受到關注［2］。磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）能夠使膽道組織含水結構顯影，達到水造影而突出膽道信號、抑制膽道周圍組織信號的目的，對EHCC的鑒別方面有獨到優勢［3］。目前EHCC采用多期增強檢查結合MRCP。采用DWI輔助MRCP進行膽管癌的診斷，國內外也有相關的報道，但國內大樣本的報道不多。本研究對宜賓市第二人民醫院診治的45例疑似EHCC患者的DWI與MRCP的臨床影像學資料進行分析，評估DWI輔助MRCP診斷EHCC的臨床價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月—2017年3月于宜賓市第二人民醫院科室診治疑似EHCC的患者45例，患者經組織病理學確診。對所有的EHCC患者分別采用DWI、DWI輔助MRCP檢查。患者中男性25例，女性20例，年齡50～67歲，平均（55.34±5.54）歲。納入標準：① 患者主訴上腹部隱痛性黃疸，上腹部包塊等癥狀，少數有膽囊炎、膽結石等發作史；② 臨床資料齊全；③ 本研究患者均簽署知情同意書。排除標準：有MRI檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens公司的Aera 3.0T超導型MR掃描儀，18通道陣列線圈。多方位掃描成像：軸位、矢狀位及冠狀位；常規軸位快速自旋回波（fast spin echo，FSE）序列、加脂肪抑制T2加權圖像（T2-weighted image，T2WI），以及3個不同方向的2D/3D MRCP和軸位DWI。其中3D MRCP采用FSE序列，重T2WI參數：重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time）為2 500ms/600ms，視野25mm，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長度（echo train length，ETL）為8，矩陣320×224，激勵次數（number of excitation，NEX）1次，掃描10min。DWI使用表面線圈，呼吸觸發信號，采用磁敏感性編碼技術自上而下掃描。擴散編碼梯度采用雙配對形式將b值0和500、1000、1200s/mm2形成相互垂直的X、Y、Z，參數：TR/TE=6000 ms/65ms，視野25mm，層厚5mm，層間距0.5mm，矩陣192×192，NEX 4次。圖像由兩名心臟MRI專業醫師共同觀察并診斷。

1.2.1 圖像及數據后處理

由兩名高年資醫師在不知道病理學檢查結果的前提下，應用GE ADW2.0工作站Functool功能軟件包先對常規磁共振序列（2D/3D MRCP、軸位T2WI與DWI、冠位FSE）定性分析。旋轉不同角度觀察原始圖像處理后的最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積掃描形成的2D/3D MRCP。隨后對不同擴散敏感系數b值的DWI序列分析，參照正常肝臟組織，計算肝臟信號強度比（signal intensity ratio，SIR）、信噪比（signal to noise ratio，SNR）、對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR），并結合常規磁共振系列再次診斷評估。進行后處理及對其組合掃描圖像作出診斷。DWI圖像后處理：參照正常肝臟組織，觀察患者癌灶的DWI信號特點，放置感興趣區（region of interest，ROI）在癌灶最大層面的實質部分強化最顯著部位，面積稍小于病變范圍（9～26 mm2），至少測量表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC） 3次，取平均值。

1.2.2 評價標準

EHCC患者DWI檢出與定性標準：惡性病變組織緣不規則狹窄，以及信號突然中斷；同時會隨b值增大，EHCC患者DWI信號強度為高信號；ADC圖為低信號，且ADC值較低。其中惡性病變b=0 s/mm2時，DWI與周圍組織比較為輕中度信號；而b=500、1000、1200s/mm2，DWI為高信號，ADC圖為低信號。而良性病變組織與之相反。若周圍組織存在可疑高信號，則支持EHCC的診斷。MRCP惡性診斷標準：邊緣不規則狹窄，非對稱狹窄與突然截斷［4］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，不同b值DWI圖像上ADC值、SNR、CNR及SIR結果用表示，采用單方差分析，組間均數兩兩比較的q檢驗；EHCC患者的臨床病理學結果、不同b值下DWI與MRCP診斷結果用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 疑似EHCC患者癌灶的臨床病理學結果

45例EHCC患者組織病理學診斷結果為30例EHCC患者（66.67%），其中18例（60.00%）癌灶源于肝門部，4例（13.33%）位于壺腹部，8例（26.67%）位于膽總管內，同時1例發現門脈癌栓，1例肝內轉移，4例淋巴結轉移；5例（11.11%）膽管炎；10例（22.22%）膽管結石。

2.2 EHCC患者癌灶圖像DWI與ADC的臨床表現

在b=0 s/mm2時，與腔內液性信號比較， 30例EHCC患者癌灶為較低信號；與30例EHCC患者癌灶周圍組織比較，DWI表現類似常規脂肪抑制T2圖像。在b=500 s/mm2時，癌灶表現顯著的高信號2例，稍高信號23例，5例近似等信號。在b=1000/1200 s/mm2時，30例EHCC患者癌灶均為顯著的高信號，ADC圖為低信號（圖1～2）。

2.3 EHCC患者癌灶不同b 值的DWI圖像上 ADC值、SNR、CNR及SIR結果

在DWI圖像上，與b=500 s/mm2比較，隨著b值依次增加，EHCC癌灶的ADC值、SNR值、CNR值明顯降低，而SIR值明顯上升 （P＜0.05，表1）。

2.4 不同b值下DWI與MRCP診斷EHCC患者的結果比較

單獨采用MRCP診斷45例患者，10例結石患者中診斷出8例（2例誤診為癌），5例炎性反應患者診斷出3例（2例誤診為癌），30例EHCC患者癌灶中診斷出22例（8例誤診）；而DWI輔助MRCP檢查（b=1000/1200 s/mm2）10例結石與5例炎性反應全部診斷出，30例EHCC患者癌灶中診斷出28例（1例誤診，1例漏診）。DWI輔助MRCP（b=1000/1200 s/mm2）診斷靈敏度為93.33 %，特異度100.00 %，準確率95.56 %，陽性預測值100.00 %，陰性預測值88.24 %，明顯高于單獨采用MRCP診斷的結果（P＜0.05， 表2）。

表1 EHCC患者不同b值的DWI圖像上ADC值、SNR、CNR及SIR結果

圖1 DWI輔助MRCP診斷壺腹癌患者的影像圖

圖2 DWI輔助MRCP診斷膽管下段癌患者的影像圖

表2 不同b值下DWI與MRCP診斷EHCC患者的結果比較

3 討 論

Njei等［5］的研究顯示，晚期EHCC患者實施手術治療預后差，存活期短，鮮有存活超過5年的患者，若行膽管內外引流術，反而會減少患者的存活期，故有效的早期診斷方法十分重要。

早診斷、早治療EHCC有助于改善患者預后與生活質量。早前從癌灶形態學方面主要采用超聲等影像學手段進行疾病的診斷。近年來，隨著MRCP、DWI、波譜分析等技術不斷發展，臨床上現可以從分子生物學水平分析該疾病，同時DWI具有良好的軟組織分辨率，以及多平面成像、多參數分析的能力，其臨床應用受到廣泛的推廣［6］。

MRCP是EHCC患者傳統的檢查方法，檢查EHCC具有較高的靈敏度，但特異度較低，可以用來診斷患者的癌灶部位，而不能顯示EHCC患者宮腔內的異常瘤塊，嚴重影響患者的身心健康［7］。DWI技術在一種無創模式下檢測癌灶組織內水分子布朗運動自由度的動態，獲得癌灶組織內細胞形態、通透性及不同信號的DWI圖像等參數資料來確定疾病的性質［8-9］。惡性EHCC患者的毛細血管通透性較大，釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）較易通過通透性較大的血管壁進入EHCC的周圍組織間隙，引起EHCC癌灶局部血流容積上升，使DWI信號增強，同時Gd-DTPA也快速返回血管內［10］。基礎研究［11］表明，正常組織內水分子擴散特性受細胞膜、纖維結構等影響，當相關組織發生改變時，其自由度會發生相應的變化。EHCC癌灶的正常組織被破壞，多細胞排列緊密，間隙小，導致癌組織異常增生，腺泡結構與間質成分降低，且分布不規則等，嚴重影響水分子活動［12-13］。而b值決定組織水分子擴散的敏感性，ADC表達取決于組織內部成像物質、水分子擴散運動的強度大小及空間分布，同時受到T2穿透效應及部分血流灌注的影響。有報道［14］表明，中等b值下的DWI圖像質量雖較好，但不能反映癌灶的真實特征，較高的b值可增強癌灶的真實性。同時MRCP掃描EHCC表現為T2WI上低或稍低信號，影像模糊，轉移性淋巴結上T2WI較高，表現為淋巴結增大［14］。EHCC癌灶肝內轉移、淋巴結轉移時DWI圖像上呈明顯的高信號，ADC圖呈較明顯低信號，與正常中央組織、外周帶信號比較有顯著差異。相反，良性病變組織DWI圖像呈低信號，ADC值高。根據良惡性肝外膽管疾病的DWI圖像信號和ADC值明顯差異，可有效地鑒別病變性質［15-16］。本研究選擇不同b值測定癌灶的DWI和ADC的圖像表現，結果顯示低b值時，EHCC患者癌灶為較低或稍高信號，DWI表現類似常規脂肪抑制T2圖像，而b=1 000/1 200 s/mm2時，EHCC患者癌灶DWI均為顯著的高信號，ADC圖為低信號，提示高b值有利于反映癌灶部位水分子的真實擴散情況。另外，本研究在DWI圖像上分析了對應的ADC值、SNR值、CNR值，結果顯示與b=1 000 s/mm2比較，隨著b值依次增加，EHCC癌灶的ADC值、SNR值、CNR值明顯降低，而SIR值明顯上升；同時發現不同b值測定EHCC患者的ADC值、SNR值、CNR值、SIR值存在明顯差異，提示ADC值、SNR值、CNR值、SIR值可進一步為確診EHCC提供可靠的保障，提高診斷準確率［17-18］。為了進一步分析多項診斷方法的臨床應用價值，以及增強診斷價值，本研究發現，DWI輔助MRCP（b=1 000/1 200 s/mm2）診斷靈敏度為93.33%，特異度100.00%，準確率95.56%，陽性預測值100.00%，陰性預測值88.24%，各項數值明顯高于單獨采用MRCP診斷的結果，表明聯合多參數診斷，可明顯提高EHCC疾病的診斷準確率，值得臨床推廣應用。對于漏診、誤診患者分析主要是因為癌變（例如壺腹癌）周圍急性炎性病變上也呈高信號，同時多數的良性壺腹部病變較小且惡變程度較低，很難準確定位病變的位置來測量，當病灶直徑＜0.5 mm時，無法準確地測量明顯的偏差，病灶邊緣部分失真，顯示較差，受膽總管周圍偽影的干擾而較難辨別。

綜上所述，DWI輔助MRCP可有效地鑒別與診斷EHCC，而高b值診斷EHCC患者的臨床價值更高，具有較高的靈敏度、特異度及準確率，值得臨床推廣應用。